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Zahnersatzbehandlungen im EU-Ausland müssen vorher genehmigt werden

Patienten müssen Zahnersatzbehandlungen im EU-Ausland vorher durch die Krankenkasse genehmigen lassen. Um die Kostenerstattung nicht zu gefährden, sollten Patienten den formal richtigen Weg einhalten. Dann steht an sich auch einer Behandlung im EU-Ausland nichts entgegen.

Das Urteil


Eine Patient reichte für eine prothetische Versorgung von Ober- und Unterkiefer durch ihre Zahnarztpraxis in Deutschland einen Heil- und Kostenplan mit voraussichtlichen Gesamtkosten in Höhe von 4.986,85 € ein. Mit Bescheid wurde der Patientin die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in Höhe von 3.553,32 € bewilligt.

Um ihren Eigenanteil zu reduzieren, ließ die Patientin die Behandlung in Polen durchführen und beantragte anschließend die Erstattung der Kosten, die in der polnischen Praxis entstanden sind in Höhe von umgerechnet 3.254,60 €.

Daraufhin veranlasste die Krankenkasse der Patientin eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes. Der MDK kam zu dem Schluss, dass die im Unterkiefer durchgeführten Arbeiten nicht mängelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien. Deswegen wurde die Versorgung im Unterkiefer nicht bezuschusst. So kam es zum Rechtsstreit, den die Patientin in zweiter Instanz verloren hat.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen führt in seiner Urteilsbegründung vom 14.05.2019 (Az. L 4 KR 169/17) aus:

„Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) können in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung zwar grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte (BSG, Urteil vom 13. Juli 2014 – B 1 KR 11/04 R […]. Die Vorschrift dispensiert allerdings nur von der Notwendigkeit, eine Genehmigung allein wegen der Inanspruchnahme der Leistung in einem anderen EU-Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Unberührt bleiben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V […]. Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 19/08 R… .

Für die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden zahnprothetischen Behandlungen im EU-Ausland ergibt sich, dass der Krankenkasse vor Durchführung der Auslandsbehandlung die Möglichkeit gegeben werden muss, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab auf ihre Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen steuern zu können […]. Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. März 2013 eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan vom […]  durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler […]. Hinzu kommt, dass die Beklagte durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des Dr. E. auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen hat. Diese Bindungswirkung ergibt sich zwar nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach § 77 SGG, sondern aus dem Grundsatz der Selbstbindung des Versicherungsträgers sowie aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) […].

Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren ist insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten. Eine europarechtliche Diskriminierung geht damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher […].

Die Regelung des zum 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (BGBl I 2190) eingefügten § 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur (passiven) Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an […]. Da die Leistungserbringer im Ausland typischerweise nicht in das deutsche Leistungserbringungssystem eingegliedert sind, wird Kostenerstattung gewährt. Wie sich schon aus der Formulierung „anstelle der Sach- oder Dienstleistung“ in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt dieser Umstand jedoch – ähnlich wie in den weiteren Fällen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V […]. – nicht das SGB V im Übrigen außer Kraft, sondern belässt es bei seinem Leistungsrahmen.

Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken […]. Daher kann die Übernahme von Kosten für eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger – hier der beklagten KK – nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert […].. So hat der EuGH etwa auch das Erfordernis, vor dem Facharzt zunächst einen Allgemeinarzt zu konsultieren, ausdrücklich als zulässig angesehen […].. Dementsprechend gilt der Arztvorbehalt des § 15 SGB V für den Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Laboruntersuchungen als Teil der Krankenbehandlung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU […].

Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU steht nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit […]. Denn es bewirkt nicht, dass die in Deutschland zugelassenen Leistungserbringer gegenüber Anbietern von medizinischen Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der EU ansässig sind, ungerechtfertigt privilegiert werden. Das dargestellte Verfahren der Vorlage und Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse vor der zahnprothetischen Behandlung gilt unterschiedslos für den Fall der Versorgung mit Zahnersatz im Inland wie im Ausland. Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl für Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen (passiven) Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch für die Durchführung eines Anerkennungs- bzw. Genehmigungsverfahrens […].“

Kommentar


Die Entscheidung ist nachvollziehbar und ausführlich begründet.

Handlungsempfehlung


Um die Kostenerstattung nicht zu gefährden, sollten Patienten den formal richtigen Weg einhalten. Dann steht an sich auch einer Behandlung im EU-Ausland nichts entgegen bzw. einer Bezuschussung der Krankenkasse.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin