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Wann macht sich eine Beihilfestelle schadenersatzpflichtig gegenüber dem Patienten?

Kürzt eine Beihilfestelle den Erstattungsanspruch eines Beamten ungerechtfertigt, kann sie sich gegenüber dem Beamten schadenersatzpflichtig machen. Ein Schaden des Beamten kann in den Kosten für einen Prozess mit seinem Zahnarzt liegen, auf den er sich im Vertrauen auf die Entscheidung der ablehnenden Beihilfestelle eingelassen hat.

Die dem Beamten beim Verlieren des Prozesses entstehenden Gerichts- und Anwaltskosten sind insoweit als Schaden zu betrachten. Ersatzpflichtig wird die Beihilfestelle, wenn sie die Beurteilung der Sachlage (und Richtigkeit der Abrechnung des Zahnarztes) nicht hinreichend geprüft und im Ergebnis falsch beurteilt hat.

Das Urteil


Der BGH hatte einen solchen Fall zu entscheiden. Ausgangspunkt der Auseinandersetzung war die Ablehnung der Begründungen für die Steigerung über den 2,3-fachen Satz durch die Beihilfestelle. Die daraufhin vorgelegten weiteren Erläuterungen nebst Stellungnahme der Zahnarztpraxis blieben durch die Beihilfestelle unbeachtet; sie beschied die im Widerspruchsverfahren vorgelegten Ergänzungen als unzureichend und blieb im Widerspruchsbescheid bei den bereits mit Ausgangsbescheid mitgeteilten Kürzungen. Eine sachverständige Stellungnahme eines anderen Zahnarztes oder der zuständigen Landeszahnärztekammer holte die Beihilfestelle nicht ein.

So kam es zum Rechtsverfahren zwischen dem Beamten und der Beihilfestelle. Da währenddessen der Zahnarzt gegenüber dem Patienten auf dem Zivilrechtsweg seine Restforderung aus der Rechnung einforderte, wurde das Verfahren zwischen Patient und Beihilfestelle ausgesetzt; es sollte der Ausgang des Verfahrens zwischen Zahnarztpraxis und Patient abgewartet werden. In dem Verfahren zwischen Zahnarztpraxis und Patient wurde der Patient zur Zahlung des restlichen Honorars verurteilt, da ein hinzugezogener Sachverständiger die Steigerungen über den 3,5-fachen Satz durch die Begründungen in der Zahnarztrechnung als gerechtfertigt bestätigte. Demzufolge war der Patient als Verlierer des Prozesses mit den Gerichts- und Anwaltskosten belastet. Diesen Schaden verlangte er von der Beihilfestelle ersetzt.    

Der BGH stellte mit Urteil vom 13.10.2011 (Az. III ZR 231/10) fest, dass diese dem Beamten zusätzlich entstandenen Kosten als Schaden seitens der Beihilfestelle zu übernehmen sind. Der Leistsatz zu dieser Entscheidung lautet:


„Wird bei der Festsetzung der Beihilfe die Überschreitung des Schwellenwertes (2,3facher Gebührensatz) in einer Zahnarztrechnung rechtswidrig und schuldhaft nicht anerkannt, und lässt sich daraufhin der den Antrag stellende Beamte wegen der bei ihm durch diese Entscheidung hervorgerufenen begründeten Zweifel an der Richtigkeit der Rechnungsstellung auf einen Zivilrechtsstreit mit dem behandelnden Arzt ein, so sind ihm die im Falle des Unterliegens entstehenden Kosten zu ersetzen.“


Der BGH geht auf die klaren Regelungen der GOZ ein: „[…] Nach § 5 Abs.1 Satz1 GOZ bemisst sich für Leistungen des Gebührenverzeichnisses die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis 3,5fachen des Gebührensatzes, wobei in der Regel nur eine Gebühr zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen (sog. Schwellenwert) des Gebührensatzes bemessen werden darf. Eine Überschreitung ist nur dann zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen (§ 5 Abs.2 Satz 4 GOZ) und dies zudem schriftlich begründet wird (§ 10 Abs.3 Satz 1 GOZ). Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Wurden bei der Festsetzungsstelle bestehende erhebliche Zweifel darüber, ob die Überschreitung des Schwellenwertes gerechtfertigt ist, auch durch die - gegebenenfalls vom Beihilfeberechtigten auf Bitten der Festsetzungsstelle eingeholte – nähere Erläuterung des behandelnden Arztes nicht ausgeräumt, so war gemäß Nr. 5.2 der für den hier interessierenden Zeitraum maßgeblichen Hinweise des Niedersächsischen Finanzministeriums zu §5 BhV… mit Einverständnis des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme der zuständigen Zahnärztekammer oder eines zahnmedizinischen Gutachters einzuholen.

Das Berufungsgericht sieht darin, dass die Festsetzungsstelle die nachträglich erteilte Begründung des Zahnarztes nicht zum Anlass nahm, ein zahnärztliches Gutachten oder eine Stellungnahme der Zahnärztekammer einzuholen, sondern sich auf ihren Sachverstand unter Heranziehung einer "Schwellenwertdatenbank" […] verließ, eine schuldhafte Amtspflichtverletzung. Die unvollständige, in Widerspruch zu den einschlägigen Hinweisen stehende Erforschung des Sachverhalts habe dazu geführt, dass der Rechnungsbetrag - wie aufgrund des rechtskräftigen Urteils des Amtsgerichts Hannover feststehe - rechtswidrig gekürzt worden sei. Hätte die Festsetzungsstelle amtspflichtgemäß gehandelt, wäre der nach Erlass des (abschlägigen)Widerspruchsbescheids anhängig gemachte Zivilprozess vermieden worden und so der geltend gemachte Schaden nicht entstanden.“

Der BGH betont in seinen Entscheidungsgründen die Pflicht des Dienstherrn der beamten, deren Interessen zu schützen. Davon umfasst sind auch finanzielle Interessen, also Bewahrung vor unnötigen Kosten.


„Es versteht sich, dass die Amtspflicht der Beihilfefestsetzungsstelle, dem Antragsteller die ihm nach den einschlägigen Bestimmungen zustehende Beihilfe - die Ausfluss der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie ist …  -zu gewähren,den Zweck hat, die Interessen des Beihilfeberechtigten zu schützen. […]“


Man darf vom Beamten nicht verlangen, dass er den Zahnarzt nur „unter Vorbehalt“ zahlt, um bei Bedarf leichter an eine Rückzahlung zu kommen. Beim Fehlverhalten der Beihilfestelle – indem nicht auf das nötige zahnärztliche Fachwissen zurückgegriffen wird – haftet diese für den dem Beamten entstandenen Schaden.

Der BGH führt dazu aus:

„Würde man den Beihilfeberechtigten darauf verweisen, die Rechnung des Arztes unter Vorbehalt zu zahlen und nach Durchführung eines verwaltungsgerichtlichen Verfahrens vom behandelnden Arzt gegebenenfalls die Rückzahlung überzahlter Beträge zu verlangen, so würde damit, entgegen der Auffassung der Revision, dem Schutzbedürfnis des Beihilfeberechtigten nicht hinreichend Rechnung getragen. Verliert er den Prozess vor dem Verwaltungsgericht, weil das Gericht (etwa) zu der Auffassung gelangt, dass die Überschreitung des Schwellenwertes unberechtigt war, so steht damit rechtskräftig nur fest, dass kein Beihilfeanspruch besteht. Verweigert der Arzt die Rückzahlung des überzahlten Betrags, so bleibt dem Antragsteller die Erhebung einer (Rück-)Zahlungsklage vor den Zivilgerichten nicht erspart. In diesem Prozess hat das Urteil des Verwaltungsgerichts keine Bindungswirkung. Der Beihilfeberechtigte wäre also nicht davor gefeit, dass das Zivilgericht ohne Rücksicht auf die Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts (gegebenenfalls nach Einholung von – weiteren - Sachverständigengutachten) zu dem gegenteiligen Ergebnis gelangt, die Überschreitung des Schwellenwerts für rechtens erachtet und die Rückforderungsklage abweist. Hinzukommt, dass in dem auf §812 BGB gestützten Rückzahlungsprozess tatsächliche Unklarheiten regelmäßig zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen […]. In jedem Falle führt die Verfahrensweise, wie sie die Revision für angezeigt hält, dazu, dass dem Beihilfeberechtigten, selbst wenn sich der Arzt nach Abschluss der verwaltungsgerichtlichen Beihilfestreitigkeit zu der Rückzahlung überzahlter Vergütungsanteile bereit finden sollte, zugemutet wird, unter Umständen erhebliche, letztlich nicht geschuldete Beträge "vorfinanzieren" zu müssen. Verweigert hingegen der Beihilfeberechtigte die Zahlung unter Hinweis auf die Rechtsauffassung der Beihilfestelle, so wird, wenn anschließend der Leistungserbringer Zahlungsklage erhebt, die im Kern dienstvertragliche Vergütungsstreitigkeit zwischen den Vertragsparteien, die es unmittelbar angeht, von der sachnäheren Gerichtsbarkeit abschließend und auch für die Festsetzungsstelle verbindlich geklärt. Denn in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist anerkannt, dass die Beurteilung einer ärztlichen Liquidation durch die Zivilgerichte die Angemessenheit der Aufwendungen im beihilferechtlichen Sinne präjudiziert […].“

Kommentar


Diese Entscheidung ist zu begrüßen, da sie die Rechte des beihilfeberechtigten Patienten unterstreicht. Der BGH hat seine Entscheidung vielschichtig überlegt und begründet. Alle Argumente sind nachvollziehbar.

Handlungsempfehlung


Auch wenn der Patient eine Auseinandersetzung mit seiner Beihilfestelle führt, muss zwischen der Frage der „Berechenbarkeit“ und er „Beihilfefähigkeit“ unterschieden werden. Eine Vermischung darf zu keinem Zeitpunkt erfolgen. Bleibt ein Teil der Zahnarztrechnung unbezahlt, sollte die Rechnung notfalls gerichtlich durchgesetzt werden.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin