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Unterstützungspflicht der GKV bei Behandlungsfehlerverdacht

Die gesetzliche Krankenkasse muss bei einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler den Patienten unterstützen. Nach einer Gesetzesänderung kann die Krankenkasse nicht nur helfen, sondern sie soll.

Das Urteil


Was die Krankenkasse dabei konkret leisten muss und was nicht, beschreibt das Hessische Landessozialgericht in seinen Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 04.05.2015 (Az. L 1 KR 381/13):

„Nach § 66 SGB V sollen die Krankenkassen die Versicherten zwar bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen. § 66 SGB V wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013, BGBl. I S. 277 mit Wirkung zum 26. Februar 2013 geändert. Den Krankenkassen war zunächst ein Ermessen („können“) eingeräumt, ob und gegebenenfalls wie sie diese Unterstützungsleistungen erbringen. Dieses Ermessen ist durch die Verstärkung zum „sollen“ durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten deutlich begrenzt und dadurch eine Ermessensintention eingeführt worden. Die Krankenkassen sind nach dem Willen des Gesetzgebers nun grundsätzlich zur Unterstützung verpflichtet, es sei denn, es sprechen besondere Gründe dagegen […].

Inhaltlich ist die Unterstützung im Sinne des § 66 SGB V jedoch nicht darauf gerichtet, dem Versicherten eine umfassende Hilfeleistung zur Klärung der Frage, ob ein Behandlungsfehler vorlag oder nicht zu gewähren oder gar die Kosten der Rechtsverfolgung zu übernehmen. Durch die Neuregelung zum 26. Februar 2013 erfolgte insoweit keine Änderung der Leistung selbst. Unterstützung im Sinne des § 66 SGB V zielt im Gegensatz dazu darauf ab, dem Versicherten Leistungen zu gewähren, die ihm die Beweisführung erleichtern, also ihm die für eine Rechtsverfolgung essenziellen Informationen zugänglich zu machen. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift, der insoweit lediglich von einer Unterstützung und nicht von einer umfassenden Hilfeleistung bzw. gar einer Durchführung des Prozesses spricht […]. Diese Auffassung folgt zudem aus der Gesetzesbegründung zu § 66 SGB V. Die Einführung der Unterstützungsregelung begründete der Gesetzgeber damit, dass die Beweisführung bei einem Behandlungsfehler dadurch erschwert werde, dass der Versicherte häufig weder Diagnose und Therapie noch den Namen des behandelnden Arztes genau kenne […]. Unterstützungsleistungen beschränken sich demnach regelmäßig auf die Verschaffung von Auskünften über die vom Arzt gestellten Diagnosen, die angewandte Therapie, die Namen der Behandler, die Anforderung ärztlicher Unterlagen einschließlich Röntgenaufnahmen etc. von der Behandlung und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nach § 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V. Diesem und seinen Gutachten kommt bei der Beratung und Prüfung von vorgeworfenen ärztlichen Behandlungs- und Pflegefehlern eine zentrale Rolle zu […].“

Kommentar


Relativ unbekannt ist die Tatsache, dass auch die privaten Krankenversicherungen entsprechend der Regelungen im VVG (Versicherungsvertragsgesetz) die Möglichkeit haben, den Patienten / Versicherungsnehmer bei dem Verdacht eines Behandlungsfehlers zu unterstützen. Gemäß § 192 Abs. 3 Nr. 4 VVG kann der Versicherer die versicherte Person (den Patienten) bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Behandlung und der sich daraus ergebenden Folgen unterstützen.

Handlungsempfehlung

Gleich mit wessen Unterstützung beginnen Auseinandersetzungen über einen möglichen Behandlungsfehler regelmäßig mit dem Herausgabeverlangen der Behandlungsdokumentation. Da der Patient grundsätzlich immer ein Einsichtnahmerecht hat, darf die Herausgabe der Dokumentation nicht verweigert werden. Eine Klage auf Herausgabe der Dokumentation würde die Praxis verlieren. Allerdings hat der Patient kein Recht auf die Herausgabe der Originale. Gegen Kostenersatz kann der Patient Kopien verlangen. Die Originale müssen in der Praxis verbleiben. Sie können bei einer gerichtlichen Streitigkeit das entscheidende Beweismittel sein.

Rechtsanwältin Dr. Susanna Zentai