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Reicht die Begründung „multikausale Erkrankungen“ für die Faktorsteigerung aus?

Besonderheiten, die in der Person des Patienten liegen, können die Übersteigung des 2,3-fachen Faktors begründen. Diese müssen stichwortartig in der Rechnung vermerkt und nachvollziehbar sein. Fraglich ist, ob die Begründung „multikausale Erkrankungen“ ausreichend ist oder womöglich zu pauschal.

Das Urteil


Das Verwaltungsgericht Köln hatte sich in seinem Urteil vom 08.08.2012 (Az. 19 K 6252/11) mit dieser Frage zu beschäftigen. In seinen Entscheidungsgründen führte das Gericht zunächst allgemein zu den Voraussetzungen einer Faktorsteigerung aus:

„Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Bei einem Überschreiten des Schwellenwertes hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 eine schriftliche Begründung vorzulegen. Auf Verlangen hat er diese näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Keine Überschreitung des Schwellenwertes können zunächst diejenigen Umstände rechtfertigen, die schon zum Inhalt der in der jeweiligen Gebührenziffer beschriebenen Leistung gehören. Vorliegen müssen vielmehr auf die Person des Behandelten bezogene Besonderheiten, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen […].“

Die Begründung „multikausale Erkrankungen“ hält das Gericht im Ergebnis für zu pauschal:


„Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes rechtfertigt die vom behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung keine Schwellenwertüberschreitung bei der Berechnung der Gebührenpositionen GOZ 222 (Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone mit Retentionsrillen oder -kasten oder mit Pinledges einschließlich Rekonstruktion der gesamten Kaufläche). Der Zahnarzt hat sie damit begründet, dass der Einsetzprozess einer Vollkeramikkkrone etwa dreimal so viel Zeit erfordert habe wie die Eingliederung einer metallverblendeten Krone. Die Versorgung mit einer Vollkeramikkrone sei aus medizinischer Sicht geboten gewesen, weil der Kläger an "multikausalen Erkrankungen" gelitten habe. Der Einsatz eines besonderen aufwändigen Verfahrens oder - wie hier - eines besonderen Materials kann eine Schwellenwertüberschreitung allenfalls dann rechtfertigen, wenn der Einsatz des besonderen Verfahrens oder des besonderen Materials seinen Grund in Besonderheiten hat, die in der Person des jeweiligen Patienten liegen. Dass dies hier der Fall ist, geht aus der Begründung nicht hervor. Der Hinweis des Zahnarztes auf "multikausale Erkrankungen" des Klägers ist zu pauschal. Konkrete Erkrankungen des Klägers, die die Verwendung von Vollkeramikkkronen werden erforderlich gemacht haben, werden mit diesem pauschalen Hinweis nicht dargelegt.“


Kommentar


Diese Entscheidung ist kurz und bündig und im Ergebnis nachvollziehbar. Es bedarf schon einer gewissen Konkretisierung, um den jeweiligen Einzelfall zu begründen, auch wenn eine kurze stichwortartige Begründung generell ausreicht und – wie das Gericht bestätigt – keine überzogenen Anforderungen an die Begründung gestellt werden dürfen.

Handlungsempfehlung


Es ist ratsam, eine Begründung so zu formulieren, dass auch ein Außenstehender sie erfassen kann. Natürlich muss in erster Linie der Patient verstehen, worum es geht. Es müssen aber auch Sachbearbeiter von Krankenversicherungen und Beihilfestellen und am Ende ein Richter den gegebenen Sachverhalt nachvollziehen können, ohne dass sie weitere Informationen benötigen.

Dem in diesem Fall betroffenen Patienten wäre zu raten gewesen, sich die Begründung für die Faktorsteigerung ergänzen und erläutern zu lassen. Das wäre unproblematisch möglich gewesen. Eine Erläuterung kann immer auch im Nachhinein erfolgen.


Dr. Susanna Zentai