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PZR – Rückzahlung: Unmittelbare Kontaktaufnahme der Krankenkasse mit Vertragszahnarzt unzulässig

Im Zusammenhang mit der Vergütung kassenzahnärztlicher Leistungen kann die Krankenkasse im Rahmen ihrer Prüfungskompetenz gemäß § 106 d Abs. 3, Satz 1 SGB V in eigener Zuständigkeit Prüfungen durchführen und den Vertragszahnarzt von ihrem Prüfergebnis unterrichten.

Es ist der Krankenkasse aber nicht gestattet, Kontakt zu den Vertragsärzten aufzunehmen unter Hinweis darauf, dass dieser die Kosten für eine professionelle Zahnreinigung falsch abrechne, verbunden mit der Aufforderung, angeblich für eine professionelle Zahnreinigung falsch abgerechnete Beträge zu erstatten. Im Fall eines Verstoßes hat die Kassenzahnärztliche Vereinigung einen Anspruch auf Feststellung der unzulässigen Kontaktaufnahme.

Das Urteil

Dem Urteil liegt folgender Sachverhalt zu Grunde: Eine Krankenkasse hatte sich an mehrere zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Mitglieder der zuständigen KZV wegen deren Leistungserbringung PZR/Zahnsteinentfernung gewandt. Die Krankenkasse führte aus, dass sie die Zahngesundheit ihrer Kunden neben der Zahnsteinentfernung zusätzlich mit einer anteiligen Erstattung zur durchgeführten professionellen Zahnreinigung (PZR) als private Leistung unterstütze. Die Entfernung von Zahnstein und die PZR in der zeitlichen Nähe von wenigen Tagen seien allerdings nicht möglich. Daher sei sie als Krankenkasse verpflichtet zu überprüfen, ob die Zahnsteinentfernung (BEMA Nr. 107) neben der PZR (GOZ Nr. 1040) von den angeschriebenen Zahnärzten am gleichen Tag abgerechnet worden sei. Einer beigefügten Anlage seien die betroffenen Patienten mit dem dazugehörigen Behandlungstag zu entnehmen. Da die gleichzeitige Erbringung beider Leistungen nicht möglich sei, bat die Krankenkasse um Überweisung des jeweiligen Gesamtbetrages auf ihr Konto.

Nachdem die KZV hiervon Kenntnis erlangt hatte, forderte sie die Krankenkasse auf, ihre Direktansprache zu unterlassen und dieses auch kurzfristig zu bestätigen. Es bestünden keine Rechtsbeziehungen zwischen einer Krankenkasse und den Vertragszahnärzten. Die Beklagte habe nicht das Recht, die Vereinigungsmitglieder der KZV wegen vermeintlicher unzulässiger Abrechnung zu einer Rückzahlung aufzufordern. Sie könne bei der KZV einen Antrag auf sachlich/rechnerische Berichtigung stellen. Sofern ihr Antrag gerechtfertigt sei, werde die KZV ihr ggf. eine Gutschrift erteilen. Gegenüber den Vertragszahnärzten werde sie ggf. eine entsprechende Honorarkorrektur vornehmen.

Da die Krankenkasse weiter an ihrer Rechtsposition festhielt, ließ die KZV die Frage gerichtlich klären.

Das Sozialgericht Düsseldorf gab der KZV mit Urteil vom 24.04.2019 (Az. S 2 KA 138/18) Recht und formulierte in den Entscheidungsgründen wir folgt:

„Der Beklagten ist es nicht gestattet, die Mitglieder der Klägerin direkt in Anspruch zu nehmen. Soweit die Beteiligten in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem eingebunden sind, kommen unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern regelmäßig nicht in Betracht. Auch die professionelle Zahnreinigung als Satzungsleistung der Beklagten ist Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V; …), auch wenn sie nach Nr. 1040 GOZ privatzahnärztlich abgerechnet wird. Daraus folgt, dass auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren von den Beteiligten einzuhalten sind. Es entspricht dem vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungssystem, dass Rechtsbeziehungen grundsätzlich nur in dem jeweiligen Verhältnis Versicherter - Krankenkasse, Krankenkasse - Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung und Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Vertrags(zahn)arzt bestehen, eine Rechtsbeziehung unmittelbar zwischen Krankenkasse und (Zahn)Arzt hingegen nicht (BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R – (Rn. 17) m.w.N.). Das vertrags(zahn)arztrechtliche Beziehungsgeflecht vermeidet grundsätzlich unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen als Leistungsträgern und den (Vertrags-(zahn))Ärzten als Leistungserbringern (BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R - (Rn. 24) unter Hinweis u.a. auf BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 zum zahnärztlichen Bereich).

Von diesem Grundsatz abzuweichen besteht keine Veranlassung. Denn für Ab-rechnungsprüfungen sehen die speziellen Vorschriften des SGB V zwei im System angelegte Wege und Zuständigkeiten vor:

Die Beklagte kann zum einen gemäß § 106d Abs. 4 Satz 1 i.V.m. Abs. 2 SGB V eine Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragszahnärzte durch die Klägerin beantragen. Die Klägerin wird hier-über der Beklagten einen (rechtsmittelfähigen) Bescheid erteilen. Nach langjähriger Rechtsprechung des BSG entscheiden Kassenzahnärztliche Vereinigungen trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen gegenüber einer antragstellenden Krankenkasse durch Verwaltungsakt (BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R…).

Zum anderen kann die Beklagte im Rahmen ihrer Prüfkompetenz nach § 106d Abs. 3 Satz 1 SGB V Prüfungen in eigener Zuständigkeit durchführen und die Klägerin von ihrem Prüfergebnis unterrichten (§ 106d Abs. 3 Satz 2 SGB V). An das mitgeteilte Ergebnis ist die Klägerin materiell-rechtlich gebunden und hat dieses nur noch im Verhältnis zu den betroffenen Vertragszahnärzten durch Bescheid umzusetzen. Dabei hat sie allein zu prüfen, ob der Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Beklagten gegenüber dem Vertragszahnarzt Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis entgegenstehen, wie etwa eine Versäumung der Ausschlussfrist oder (andere) Vertrauensschutzgesichtspunkte (BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 36/14 R…). Ist dies nicht der Fall, hat die Beklagte sowohl gegenüber der Klägerin als auch gegenüber den betroffenen Vertragszahnärzten einen entsprechenden Bescheid zu erteilen, wobei dem Bescheid gegenüber der Klägerin - anders als in den Fällen nach § 106a Abs. 4 SGB V - allein deklaratorische Bedeutung zukommt (BSG a.a.O. Rn. 27).

Gegenstand der den Krankenkassen nach § 106a Abs 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V übertragenen Abrechnungsprüfung ist u.a. die Prüfung der Abrechnungen hin-sichtlich des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Nach den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks. 15/1525, S. 118) ist im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung zu prüfen, ob für einen Versicherten Doppel- und Mehrfachleistungen abgerechnet werden, die im Rahmen der gesetzlichen Gewährleistung nach § 136b Abs. 2 Satz 3 SGB V kostenlos zu erbringen wären. Falls der Versicherte Kostenerstattung gewählt hat, ist zu prüfen, ob die gleichen Leistungen zeitgleich oder zeitversetzt daneben auch zulasten der Krankenkasse im Sachleistungsverfahren in Rechnung gestellt werden.

Der exemplarisch so skizzierte Prüfungsauftrag der Krankenkassen wird sich auch darauf erstrecken, ob ein Zahnarzt am selben Tag (in derselben Sitzung) eine Entfernung harter Zahnbeläge (Nr. 107 BEMA) über die Klägerin sowie eine professionelle Zahnreinigung (Nr. 1040 GOZ) privat mit dem Patienten abgerechnet hat. Zur Durchführung der Prüfung hat die Klägerin der Beklagten die in § 295 Abs. 2 SGB V sowie im DTA-Vertrag bezeichneten Daten quartalsweise für jeden Behandlungsfall zu übermitteln. Datenschutzrechtliche Probleme - auch im Hinblick auf die EU-DSGVO - stellen sich insoweit nicht (BSG, Urteil vom 27.06.2018 - B 6 KA 27/17 R…).

Je nach dem konkreten Prüfergebnis im Einzelfall wird die Klägerin der Beklagten dann unter Berücksichtigung ergänzender gesamtvertraglicher Vereinbarungen eine entsprechende Gutschrift erteilen, so dass der Beklagten kein Schaden in Höhe des Honorars der Nr. 107 BEMA (16 Punkte x ca. 1 EUR Punktwert) entsteht.“

Kommentar

Diese Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf ist nachvollziehbar und nimmt Bezug auf höchstrichterliche Rechtsprechung.

Handlungsempfehlung

Eine unmittelbare Kontaktaufnahme der Krankenkasse mit dem Vertragszahnarzt in Bezug auf die Vergütung kassenzahnärztlicher Leistungen sollte ausdrücklich zurückgewiesen werden.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin