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Medizinische Notwendigkeit und Erstattungspflicht bei der Photodynamischen Therapie

Die medizinische Notwendigkeit und die Erstattungspflicht der Photodynamischen Therapie sind erneut gerichtlich bestätigt worden. Das bedeutet, dass die Erstattungsstellen die Kosten für die Photodynamische Therapie tarifgemäß erstatten müssen.

Das Urteil


Das Amtsgericht Düsseldorf führt in seinen Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 18.02.2015 (Az. 22 C 11392/12) aus:

„Die den streitgegenständlichen Rechnungen vom […] zugrunde liegenden Heilbehandlungen waren medizinisch notwendig, weshalb der Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 AVB eingetreten war. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus den dem Vertrag zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbedingungen. In § 1 Abs. 2 AVB wird als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Medizinische Notwendigkeit liegt nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Hiervon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken […]. Bei der entsprechenden Beurteilung ist ein objektiver Maßstab anzulegen, ohne dass es auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommt […].

Dass ein Versicherungsfall in der Weise vorgelegen hat, als dass die durchgeführten Maßnahmen der Desensibilisierung und der antimikrobiellen photodynamischen Therapie medizinisch notwendig waren, steht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung des Gerichts fest.“
Ganz nebenbei macht das Amtsgericht eine wichtige Feststellung zu der Höhe der tariflichen Erstattung bei der Photodynamischen Therapie: „Vielmehr handelt es sich vorliegend originär um Zahnbehandlungen zur Therapie der beim Kläger gegebenen parodontalen Erkrankung. Die streitgegenständlichen Maßnahmen zur Parodontitisbehandlung sind hier zwar nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zeitlich vor einer Versorgung mit Kronen vorzunehmen, doch allein dieser Umstand lässt sie nicht selbst zu Maßnahmen des Zahnersatzes werden.“
Diese Klarstellung wird für die Patienten in der Regel zur Folge haben, dass - je nach tariflicher Ausgestaltung - eine bessere Erstattung zu erfolgen hat, da eine originäre Zahnbehandlung zumeist höher erstattet wird als Zahnersatz.   
Das Amtsgericht Düsseldorf formuliert zur medizinischen Notwendigkeit und analogen Berechnung weiter:
„Zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der antimikrobiellen photodynamischen Therapie hat der Sachverständige in seinem Gutachten […] ebenfalls überzeugend ausgeführt, dass diese Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei und es sich hierbei um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handele. Aus den Befundunterlagen ergebe sich zweifelsfrei ein Bedarf an Maßnahmen zur Keimzahlreduzierung, wofür die antimikrobielle photodynamische Therapie zur Verfügung stehe. In seiner ergänzenden Stellungnahme hat der Sachverständige auf die gegenteilige Ansicht der Beklagten hin erneut die schulmedizinische Anerkennung bestätigt, weshalb die Leistungspflicht nicht nach § 4 Abs. 6 MB/KK ausgeschlossen ist.

Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme ist die Abrechnung der computergesteuerten Anästhesie nach den Ziffern 202 und 614 GOZ a. F. analog, der Desensibilisierung nach der Ziffer 610 GOZ a. F. analog sowie der antimikrobiellen photodynamischen Therapie nach den Ziffern 705 und 219 GOZ a. F. analog zur Überzeugung des Gerichts in zutreffender Weise erfolgt. Der Sachverständige hat im Einzelnen ausgeführt, welche Leistungen erbracht worden sind und auf welche Weise die entsprechende Abrechnung jeweils vorzunehmen ist.
[…]
Zur antimikrobiellen photodynamischen Therapie hat der Sachverständige gutachterlich ausgeführt, dass sich diese, der Keimzahlverringerung in Zahnfleischtaschen dienende Maßnahme mit Farbstoff und Laserlicht, erheblich von den in der GOZ beschriebenen Behandlungsalternativen unterscheide. Sowohl in seinem Gutachten als auch in der Ergänzung hat er insoweit überzeugend eine analoge Abrechnung als die alleinige Möglichkeit der Gebührenberechnung bestätigt.“

Kommentar


Diese Entscheidung ist eindeutig und klar begründet. Insbesondere basieren die Schlussfolgerungen des Gerichts auf einer sachverständigen Beratung in schriftlicher sowie mündlicher Form. Das Gericht konnte sich von der Richtigkeit der Erklärungen des Sachverständigen überzeugen und in sein Urteil einbinden.

Handlungsempfehlung


Vereinzelt kommt es zu anders lautenden Urteilen von Verwaltungsgerichten. Diese lassen sich meist nicht sachverständig beraten und entscheiden nach eigener Recherche. Das muss nicht zwingend zu sachlich falschen Entscheidungen führen. Der Vorzug ist aber den Urteilen zu geben, bei denen Sachverständige in nachvollziehbarer und fachkundiger Weise mit einbezogen worden sind.

Dr. Susanna Zentai

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