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Medizinische Notwendigkeit der adhäsiven Befestigung

Sowohl die private Krankenversicherung als auch die Beihilfe müssen für eine zahnmedizinische Behandlung die Kosten erstatten, wenn diese medizinisch notwendig ist. Immer wieder müssen Patienten mit den Kostenerstattern streiten, wenn diese die medizinische Notwendigkeit verneint.

Adhäsive Befestigung von Brackets und Nebeneinanderberechnung von GOZ 2197 und 6100

Im Zusammenhang mit einem solchen Fall hat das Verwaltungsgericht Ansbach nun die medizinische Notwendigkeit der adhäsiven Befestigung von Brackets in der kieferorthopädischen Behandlung sowie die Nebeneinanderberechenbarkeit von GOZ-Ziffern 2197 und 6100 ausdrücklich bestätigt.

Das Urteil


In den Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 06.08.2019 (Az. AN 18 K 18.00706) führt das Verwaltungsgericht Ansbach zur medizinischen Notwendigkeit aus:

„… Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. … Die adhäsive Befestigung von Brackets ist notwendig, denn diese Behandlung wurde nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen. Selbst die Beklagte stellt mehrmals, unter anderem mit Hinweis auf die Stellungnahme des PKV-Verbandes zur Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nrn. 2197 und 6100 vom 16. März 2017 heraus, dass die adhäsive Befestigung von Brackets medizinischer Standard sei. Danach sei die adhäsive Befestigung von Brackets alternativlos. Sie existiere als einzige angewandte Befestigungsmethode. Insbesondere Glasionomerzemente hätten sich in ihrer praktischen Anwendung wegen zu geringer Adhäsionskraft als ungeeignet erwiesen… „

Zur Nebeneinanderberechenbarkeit von GOZ-Ziffern 2197 und 6100 stellt das Verwaltungsgericht Ansbach klar:

„Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendung liegt vor. Die Abrechnung der GOZ-Ziffer 2197 neben der GOZ-Ziffer 6100 entspricht dem Gebührenrahmen der GOZ. Nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann der Zahnarzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr dann nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. § 4 Abs. 2 Satz 4 GOZ besagt, dass eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung ist, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt ist. Weder der Wortlaut der GOZ-Ziffer 2197 noch der Wortlaut der GOZ-Ziffer 6100 ist in dieser Hinsicht eindeutig, so dass die maßgebenden Vorschriften auszulegen sind. Das Gericht kommt, auch unter Berücksichtigung der von der Beklagten vorgelegten Stellungnahme des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zur Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nrn. 2197 und 6100 vom 16. März 2017, zu dem Ergebnis, dass die adhäsive Befestigung von Brackets von der nach GOZ-Ziffer 6100 erbrachten Leistung nicht umfasst und auch nicht in deren Bewertung berücksichtigt ist. Sie ist eine selbständige zahnärztliche Leistung und kann somit gesondert in Rechnung gestellt werden. Nach ihrem Wortlaut beinhaltet die GOZ-Ziffer 6100 als Leistung die „Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel“. Zwar wird der Begriff „Klebebracket“ verwendet. Es sind dennoch keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass mit „Eingliederung“ begriffsnotwendig auch das adhäsive Befestigen der Klebebrackets gemeint ist. Mit welcher Befestigungsmethode die Eingliederung erfolgt, bleibt letztlich offen. So stehen grundsätzlich mit dem Zementieren, Kleben und adhäsiven Befestigen mehrere Methoden zur Verfügung. Zwar ist die adhäsive Befestigung, wie bereits ausgeführt, heute das Standardverfahren zur Befestigung der Brackets, jedoch bleibt die Eingliederung mittels anderer Methoden möglich… Auch der Wortlaut der GOZ-Ziffer 2197 ist nicht eindeutig und bedarf der Auslegung. Die erst zum 1. Januar 2012 eingeführte Gebührenziffer erfasst kein Behandlungsziel, sondern eine bestimmte Befestigungstechnik (das adhäsive Befestigen), welche einen Mehraufwand mit sich bringt (Abgeltung des intraoral erforderlichen Mehraufwandes gegenüber anderen Befestigungsmethoden). Beispielhaft wird aufgeführt, wann die adhäsive Befestigung zum Einsatz kommen kann („etc.“). Es handelt sich nicht um eine abschließende Aufzählung, so dass auch die adhäsive Befestigung von Brackets darunter subsumiert werden kann. Auch wenn das adhäsive Befestigen von Brackets Standard ist, so war es dies bereits bei Einführung der GOZ-Ziffer 2197, wie sich der Stellungnahme des PKV-Verbandes auf Seite 1 entnehmen lässt. Hätte der Verordnungsgeber gewollt, dass die GOZ-Ziffer 2197 bei der adhäsiven Befestigung von Brackets neben der GOZ-Ziffer 6100 nicht abgerechnet werden darf, hätte er dies so normiert. Auch der Vergleich mit anderen Gebührenziffern der GOZ (z. B. GOZ-Ziffern 2060, 2080,2100, 2120) zeigt, dass es Gebührenziffern gibt, wo der Verordnungsgeber ausdrücklich in der Leistungsbeschreibung die „Ausführung in Adhäsivtechnik“ aufgeführt hat und somit klar geregelt hat, dass diese zum Leistungsinhalt gehört und daher nicht noch mal über die GOZ-Ziffer 2197 abgerechnet werden darf. Dies wurde bei der GOZ-Ziffer 6100 aber gerade nicht so gehandhabt. Das ausdrückliche Erwähnen der Adhäsivtechnik in zahlreichen Ziffern der GOZ widerlegt schließlich auch das Argument der Beklagten, Kleben und adhäsive Befestigung seien Synonyme. Letztlich spricht auch der Vergleich der in der GOZ vorgesehenen Punktzahlen (und damit der Vergütung) für eine Nebeneinanderberechnung der beiden Gebührenziffern 2197und 6100. Während die GOZ-Ziffer 2197 mit 130 Punkten bewertet ist, ist die GOZ-Ziffer  6100 mit 165 Punkten bewertet. Würde man die adhäsive Befestigung als von der mit der GOZ-Ziffer 6100 abgerechneten Leistung umfasst sehen, blieben lediglich 35 Punkte für sämtliche sonstigen Leistungen wie z. B. Materialkosten, das Positionieren, die Überschussentfernung, was sich als nicht wirtschaftlich erweist. Wenn die Beklagte ausführt, dass nicht jede Einzelleistung in der GOZ betriebswirtschaftlich zutreffend kalkuliert sei, sondern dass diese im Gesamtkontext zu betrachten sei, überzeugt dieser Vortrag nicht. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die einschlägigen Gebührenziffern den Aufwand des Zahnarztes auch abgelten sollen. Mit der GOZ-Ziffer 2197 wird der höhere Aufwand der adhäsiven Befestigung abgegolten, welche erreicht wird durch die physikalisch-chemische Vorbereitung der Kontaktflächen und die Anwendung des Adhäsivsystems im Munde des Patienten.54Somit ist die GOZ-Ziffer 2197 neben der GOZ-Ziffer 6100 bei der adhäsiven Befestigung von Brackets abrechenbar… . Zum selben Ergebnis kommt … wohl auch die überwiegende zivilrechtliche Rechtsprechung… .“


Kommentar


Diese Entscheidungsbegründung zeigt wieder einmal anschaulich, dass bei Gebührenfragen die Betrachtung der Systematik der Gebührenordnung Klarheit schaffen kann.

Handlungsempfehlung


In Bezug auf die medizinische Notwendigkeit ist es unbedingt ratsam, diese so darzustellen, dass auch eine Laie wie der Patient und ggf. auch ein Richter diese nachvollziehen kann.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin