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Kostentragung bei Mängelgutachten

Die Kosten von Mängelgutachten können dem Vertragszahnarzt auferlegt werden, wenn dieser die Mängel zu vertreten hat.

Das Urteil

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hatte sich mit einem solchen Fall zu beschäftigen. Dem Fall lag folgender Sachverhalt zu Grunde: Im Dezember 2008 gliederte die zu 1. beigeladene Zahnärztin dem bei der Klägerin versicherten Patient E. eine Brücke im Bereich der Zähne 14-16 und 17 des Oberkiefers ein. Zur Begutachtung bestehender Mängel der prothetischen Versorgung beauftragte die Klägerin den Zahnarzt Dr. F.. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 30. Oktober 2008 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 10. November 2008 zu dem Ergebnis, dass die prothetische Versorgung wegen fehlerhafter okklusaler Zuordnung mängelbehaftet und eine Nachbesserung nicht möglich sei. Der Sachverständige empfahl eine Neuanfertigung der Brücke und stellte der Klägerin Kosten für die Erstellung des Gutachtens i.H.v. 99,-- Euro in Rechnung, die diese erstattete.Im Folgenden stritten die Versicherung und die Zahnärztin über die Kostentragungspflicht der Gutachterkosten in Höhe von 99,00 ?.Zusammenfassend kam das Gericht zu dem Ergebnis, dass bei dem Nachweis einer mangelhaften Behandlung die Kostentragungspflicht zu Lasten des Zahnarztes zu gehen habe, die Kasse diesen Grundsatz jedenfalls bei einer Überprüfung zu berücksichtigen habe. Das Landessozialgericht führte in seinen Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 31.07.2013 (Az. L 3 KA 38/12) aus:?Die Beklagte wird bei Erlass des neuen Verwaltungsaktes zu beachten haben, dass eine Kostentragung durch den Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln angesichts des in Ziff II.2 S 2 des Anhangs zur Gutachtervereinbarung zugrunde gelegten Veranlassungsprinzips der Regelfall sein wird.  Eine Abweichung hiervon ist nur in besonderen Fällen gerechtfertigt, etwa wenn dem Versicherten ein erhebliches, den Vertragszahnarzt wesentlichentlastendes Mitverschulden vorgeworfen werden kann.?Davon unabhängig galt in dem Fall die grundsätzliche Regelung:?Nach § 25 Abs 1 EKV-Z (in der seit 1. Januar 2005 geltenden Fassung) kann die Ersatzkasse die Begutachtung eines beantragten - Planungsgutachten - oder bereits eingegliederten - Mängelgutachten - Zahnersatzes (einschließlich Zahnkronen) durch einen Gutachter gemäß § 22 dieses Vertrages veranlassen. § 22 EKV-Z sieht einen (Erst-) Gutachter sowie einen Obergutachter vor, der zur Überprüfung des Erstgutachtens angerufen werden kann. Hinsichtlich der Begutachtungskosten war bislang (allein) § 22 Abs 2 EKV-Z einschlägig:  Nach dessen S 1 trägt dieErsatzkasse die Gebühren für die Begutachtung von Zahnersatz, kieferorthopädischer Behandlung und Parodontalbehandlung sowie die Oberbegutachtung bei Zahnersatz (zu den Kosten der Oberbegutachtung bei kieferorthopädischer und bei Parodontalbehandlung vgl § 22 Abs 3 EKV-Z). Dem Vertragszahnarzt können jedoch nach § 22 Abs 2 S 2 EKV-Z die Kosten des Zahnersatz-Obergutachtens von der KZV auferlegt werden, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt erscheint. Eine Unterscheidung zwischen Planungs- und Mängelgutachten ist bei der Kostenregelung des § 22 Abs 2 EKV-Z nicht vorgesehen.Diese Kostenlastverteilung im prothetischen Gutachterverfahren ist aber durch den Beschluss des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung vom 21. Mai 2007 mit der Konsequenz geändert worden, dass die Kosten prothetischer Mängelgutachten zwar weiterhin grundsätzlich von der Krankenkasse zu tragen sind, sie aber dem Vertragszahnarzt auferlegt werden können, wenn dieser die Mängel zu vertreten hat.?

Kommentar

Diese Regelung folgt dem Verursacherprinzip. Hat ein Zahnarzt nachgewiesenermaßen fehlerhaft behandelt und damit die Überprüfung selber veranlasst, kann er für die Kosten der Begutachtung herangezogen werden.

Handlungsempfehlung

Unter Umständen kann es sinnvoll sein, die Angelegenheit vor einer Begutachtung einer Lösung zuzuführen. Dabei kommt es aber auf den jeweiligen Einzelfall an und sollte sorgfältig abgewogen werden.

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