Abrechnung Zahnmedizin
Kontakt
0049 (0) 7433 / 952-208
Stefan Lorch, Produktberater
0049 (0) 7433 / 952-777
Standardgebühren ins dt. Festnetz
beratung@abrechnung-zahnmedizin.de
Ihre E-Mail wird umgehend beantwortet
Callback-Service
Wir rufen Sie gerne zurück!
WhatsApp
Suche in: Urteile
  • Alle Rubriken
  • GOZ
  • Bema
  • Festzuschüsse
  • GOÄ
  • Soko
  • gesetze
  • LNZ
  • Tipps
  • Urteile

Keine Kürzung durch Kostenargument der PKV

Die privaten Krankenversicherungen dürfen ihre Erstattungsleistung nicht mit dem Hinweis darauf kürzen, es gäbe eine kostengünstigere Alternative. Vielmehr löst das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit die Erstattungspflicht nach dem Versicherungsvertragsgesetz und den Versicherungsbedingungen automatisch aus.

Das Landgericht Dortmund fasst in seinem Urteil vom 22.04.2019 (Az. 2 S 35/18) zusammen: „Der Annahme einer medizinischen Notwendigkeit steht es dabei nicht entgegen, dass es eine ebenso erfolgversprechende, aber kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung stehen mag.“

Das Urteil


Der BGH hat in seinem Grundsatzurteil vom BGH, Urteil vom 12.03.2003 (Az. IV ZR 278/01) grundsätzlich ausgeführt:

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten läßt sich § 1Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht "gesetzesähnlich" auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an […]. Ein solcher Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang[ …].Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nicht ersehen, daß auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 stellt nur auf die "medizinisch notwendige" und nicht auf die "medizinische und notwendige", die "notwendige medizinische", die "medizinisch nur notwendige" oder gar auf die "medizinisch und wirtschaftlich notwendige" Heilbehandlung ab…  "Medizinisch" bezieht sich gerade auf "notwendig". Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, daß die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist. Daraus entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, daß es auf seine laienhaften Vorstellungen oder die Einschätzung des behandelnden Arztes nicht ankommt […].Auch nach dem ihm erkennbaren Sinnzusammenhang wird er in diese Beurteilung Kostengesichtspunkte nicht hineinlesen. Er versteht wohl, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Daß darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer - wie die Beklagte - die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält.“

Kommentar


Die Begründung des BGH ist sprachlich aufwendig, kommt aber zum richtigen Ergebnis. Mit dieser Grundsatzentscheidung hat der BGH seinerzeit die so genannte „Luxusrechtsprechung“ beendet, die Gerichte vertreten haben. Wenn auch nur einzelne Gerichte diese Auffassung vertreten haben, so haben sich die PKVen diese doch zu eigen gemacht. Mit dem Urteil des BGH steht nun eindeutig fest, dass eine private Krankenversicherung ihre Leistungspflicht nicht mit der Begründung einschränken darf, es gäbe eine kostengünstigere Möglichkeit der medizinischen Versorgung.

Handlungsempfehlung


Eine Kürzung des Erstattungsanspruchs betrifft die Praxis zunächst einmal nur mittelbar, da sie im Rechtsverhältnis zwischen Patient und PKV passiert. Wenn es aber um die Frage der Versorgungsform geht, ist auch die Therapiefreiheit des Behandlers tangiert. Hier kann es erforderlich sein, dass der Behandler unter Umständen inhaltlich ausführt. Das kann insbesondere dann sinnvoll sein, wenn die PKV auf Alternativbehandlungen verweist, nachdem der Patient die Planung - also im Vorfeld der eigentlichen Behandlung  - bei ihr eingereicht hat.  


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin