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Gerichtlich bestätigte Begründungen für Provisorium im direkten Verfahren

Die Begründungen für den Faktor über 2,3 stehen immer wieder in Diskussion. Insbesondere die Beihilfestellen kürzen gerne auf den Faktor 2,3 runter mit der Argumentation, die Begründung sei nicht ausreichend. Immer wieder korrigieren Gerichte solche Fehlentscheidungen wie hier im Falles des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg.

Das Urteil


In den Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 22.03.2018 (Az. 5 LA 102/17) führt das Oberverwaltungsgericht Lüneburg wie folgt aus:

„Nach der Rechtsprechung des beschließenden Senats kann der Arzt den Schwellenwert dann überschreiten, wenn er überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand der Leistungen sowie überdurchschnittlich schwierige Umstände der Ausführung schriftlich begründet […]. Die Begründung muss aufzeigen, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde […].
Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind allerdings keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende ärztliche Begründung zu stellen… . Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Einer ausführlichen ärztlichen Stellungnahme, deren Anfertigung möglicherweise mehr Zeit in Anspruch nimmt als die abzurechnende Behandlung, bedarf es aber nicht. In der Regel wird es vielmehr genügen, stichwortartig das Vorliegen von Umständen, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen können, nachvollziehbar zu machen […].
Der Zahnarzt Dr. D. hat mit den in der Rechnung vom 2. Juni 2015 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 5. April 2016 gegebenen Begründungen Umstände dargelegt, die die von ihm bei mehreren Gebührennummern vorgenommenen Überschreitungen des Schwellenwertes rechtfertigen.
aa) Nr. 2270 (Leistungsbeschreibung des Zahnarztes: „Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung“, Faktor: 2,7)
Hierzu hat der Zahnarzt Dr. D. in der Rechnung vom 2. Juni 2015 ausgeführt:

„S+Z+U = erschwerte Ausarbeitung der provisorischen Kronen, Verblockung bei divergierenden Zähnen“
Die von dem Zahnarzt Dr. D. verwendeten Abkürzungen S+Z+U werden ausweislich des von dem Verwaltungsgericht eingeholten Sachverständigengutachtens des Zahnarztes Dr. E. vom 20. Januar 2017 als Kürzel für die Wörter „erhöhte Schwierigkeit, erhöhter Zeitbedarf, erschwerende Umstände“ verwendet.
In der ergänzenden Stellungnahme vom 5. April 2016 hat der Zahnarzt Dr. D. ausgeführt:
„Die Provisorien mussten an die vorhandenen Interims angepasst werden. (Position 2270, sehr zeitaufwändig, umgekehrtes Vorgehen, aus Stabilitätsgründen wurde z. T. verblockt, gleichzeitig musste eine Bisshebung mit bedacht werden).“
Diese Begründungen sind entgegen der Ansicht des Beklagten nicht zu abstrakt und pauschal. Mit den Begründungen sind vielmehr in der Person des Ehemanns der Klägerin liegende überdurchschnittliche Schwierigkeiten aufgezeigt worden, die im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung des Ehemanns der Klägerin bei der Herstellung und Anpassung der provisorischen Kronen aufgetreten sind. Diese überdurchschnittlichen Schwierigkeiten rechtfertigen eine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes.
bb) Nr. 5140 (Leistungsbeschreibung des Zahnarztes: „Provisorische Brückenspanne im direkten Verfahren“, Faktor: 2,8)
Hierzu hat der Zahnarzt Dr. D. in der Rechnung vom 2. Juni 2015 ausgeführt:
„S+Z+U = besonders schwierige Anpassung wegen ungünstiger Schleimhautverhältnisse, schwierige Adaptierung“
In der ergänzenden Stellungnahme vom 5. April 2016 hat der Zahnarzt Dr. D. ausgeführt:
„Die Provisorien mussten an die vorhandenen Interims angepasst werden […]. (Position 5140, 5120 ungünstige Kiefer Kammerverhältnisse, Divergenz rechter-linker Oberkiefer, zeitaufwändige Anpassung an Schleimhautverhältnisse, auch hier Bisshebung vorgearbeitet und Anpassung an Interims, wieder umgekehrtes Vorgehen).“
Auch diese Begründungen sind entgegen der Ansicht des Beklagten nicht zu abstrakt und pauschal. Der Zahnarzt hat nach Auffassung des Senats mit seinen Begründungen wiederum in der Person des Ehemanns der Klägerin liegende überdurchschnittliche Schwierigkeiten dargetan, die im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung des Ehemanns der Klägerin bei der Anpassung der provisorischen Brückenspanne aufgetreten sind. Diese überdurchschnittlichen Schwierigkeiten vermögen ebenfalls eine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.“

Kommentar


Bei der Durchsetzung der Erstattung kommt bei Beihilfefällen erschwerend hinzu, dass es sowohl den Behörden als auch den Richtern regelmäßig erlaubt ist, die Begründung ohne Hinzuziehung eines Sachverständigengutachtens zu beurteilen. Dabei ist eine Einschränkung da gegeben, wo es auch um die Beurteilung von zahnmedizinischen Fragen geht. Allerdings dürfte die Grenze hier fließend sein.

Handlungsempfehlung


Ganz allgemein gilt, dass die Begründung zunächst nur stichwortartig zu erfolgen hat. Die unterstreicht das Oberverwaltungsgericht Lüneburg noch mit der Anmerkung, dass die Begründung nicht aufwändiger sein sollte, als die Behandlung an sich.

Kommt es zu einer Auseinandersetzung mit dem Kostenträger, empfiehlt es sich regelmäßig, die Begründung näher zu erläutern. Sprachlich sollte dabei berücksichtigt werden, dass die Formulierungen auch für Laien verständlich bleiben.


Dr. Susanna Zentai