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Erstattungspflicht der Beihilfe für noch nicht anerkannte Behandlungsmethoden

Die Beihilfeerstattung unterliegt besonderen Regelungen. Dennoch gleicht sie im Kern anderen kostenerstattenden Stellen im Krankenkostenbereich

Die Erstattungspflicht wird durch das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit ausgelöst. Neue Behandlungsmethoden, welche noch nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt sind, gelten dabei grundsätzlich auch von der Erstattungspflicht erfasst, unterliegen aber zusätzlichen Anforderungen. 


Das Urteil

Das Verwaltungsgericht Bayreuth führt hierzu unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts in seiner Entscheidung vom 18.02.2020 (B 5 K 18.379) aus:


Medizinische Notwendigkeit

„Entsprechend sieht § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vor, dass Aufwendungen grundsätzlich nur dann beihilfefähig sind, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig sind. Dies ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nur dann der Fall, wenn die Aufwendungen für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren… . Allerdings ist nicht jedwede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und damit beihilfefähig. Es obliegt dabei dem Beihilfeberechtigten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der durchgeführten bzw. beabsichtigten Behandlung substantiiert zu belegen… .“


Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden

„Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist bei der Prüfung der Notwendigkeit einer Behandlung regelmäßig der Beurteilung des behandelnden Arztes zu folgen. Ausgenommen davon sind jedoch wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden, weil die Gewährung von Beihilfen auf der Erwartung beruht, dass die jeweilige Heilbehandlung zweckmäßig ist und hinreichende Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie im Interesse einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, aus denen die Beihilfen finanziert werden, bietet… . § 7 Abs. 5 BayBhV schließt wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methoden von der Beihilfefähigkeit ganz oder teilweise aus. Die Einzelheiten und die betreffenden Methoden mit völligem oder teilweisem Ausschluss sind in Anlage 2 zu § 7 Abs. 5 BayBhV aufgeführt.

Eine Behandlungsmethode ist dann wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt, wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt.“


Erstattung wegen Fürsorgepflicht

„Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts kann die Fürsorgepflicht dem Dienstherrn gebieten, in Ausnahmefällen auch die Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode zu erstatten. Diese Verpflichtung besteht dann, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Weitere Voraussetzung der Beihilfefähigkeit ist, dass die wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann… .“

Kommentar

Diese Entscheidungsbegründung zeigt auf, dass die Beihilfestelle für Behandlungskosten in Bezug auf eine noch nicht wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode leisten muss, wenn die Behandlung für den Patienten einen Mehrwert hat. Ein solcher Mehrwert wird angenommen, wenn es zum Beispiel noch keine wissenschaftlich anerkannte Methode gibt, um eine Behandlung umzusetzen oder wenn eine solche Behandlung zwar schon bei dem beihilfeberechtigten Patienten durchgeführt worden ist, aber der Erfolg ausgeblieben ist.

Handlungsempfehlung

In Unterstützung des Patienten bei der Argumentation gegenüber der Beihilfestelle ist es sehr von Vorteil, die bestehenden oder nicht bestehenden Behandlungsmöglichkeiten gegeneinander abzuwägen und deutlich zu machen, welcher Mehrwert in der konkreten Behandlungsmaßnahme gesehen werden muss.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin