Die Beihilfe ist zahlungspflichtig, wenn die Abrechnung auf einer Auslegung der GOZ beruht

Umstrittene Abrechnungswege gehen zu Lasten der Beihilfe

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts – welches die höchste Instanz für die Beihilfe ist – verzichten die beihilferechtlichen Vorschiften auf eine eigene Konkretisierung des Begriffs „angemessen“. Dementsprechend bestimmt sich die Beihilfepflicht danach, ob die durch den Zahnarzt erfolgte Abrechnung den Voraussetzungen der GOZ entspricht. Ist eine zahnärztliche Rechnung bereits gerichtlich bestätigt, weil beispielsweise der Zahnarzt ein Urteil gegen den Patienten zu seinen Gunsten erwirkt hat, steht der Zahlungsanspruch des Patienten gegenüber seiner Beilhilfestelle ebenfalls fest. Die Beihilfefähigkeit ist allerdings auf den „Schwellenwert des Gebührenrahmens“ beschränkt. Für einen Faktor über 3,5 erhält der Beihilfeberechtigte folglich keine Erstattung. Darüber hinaus kann über beihilferechtliche Vorschriften eine Einschränkung der Leistungspflicht für bestimmte Inhalte bestimmt werden

Das Urteil  

Das Sächsische Oberverwaltungsgericht hat mit Urteil vom 05.07.2019 (Az. 2 A 301/17) diese Grundsätze noch einmal wiederholt und deutlich ausgeführt:

„Somit knüpft die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt grundsätzlich voraus, dass dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat… Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend… . Ist der Beamte
vom Zivilgericht rechtskräftig zur Begleichung der Honorarforderung eines Arztes verurteilt worden, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts… . Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind… .“

Basiert die konkrete Abrechnung des Zahnarztes auf einer vertretbaren Auslegung der zahnärztlichen Gebührenordnung, ist die Beihilfe zahlungspflichtig und geht die unterschiedliche Auslegbarkeit zu Lasten der Beihilfe. Das gilt insbesondere in den Fällen, in denen die Beihilfestelle nicht rechtzeitig für eine Klarstellung über die Beihilfefähigkeit gesorgt hat, obwohl sie dies hätte veranlassen können.

Das Sächsische Oberverwaltungsgericht führt hierzu aus:

„Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, sind beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat. Mit Urteil vom 19. Oktober 2017 - 2 C 19.16 -, … . hat das Bundesverwaltungsgericht hierzu ergänzend ausgeführt: Dieser Vertretbarkeitsmaßstab folgt aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber dem Beamten. Ihm liegt die Erwägung zugrunde, dass objektive Unklarheiten der Gebührenordnung nicht zulasten des Beihilfeberechtigten gehen sollen, indem dieser vor die Wahl gestellt wird, entweder auf eigenes Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Allerdings ist in der Regel davon auszugehen, dass die Gebührensätze der ärztlichen Gebührenordnungen, insbesondere durch die gegebenen Erläuterungen, eindeutig sind und sowohl von der Beihilfestelle als auch vom Gericht ohne Weiteres mit eindeutigem Ergebnis ausgelegt werden können. Objektiv zweifelhafte Gebührenvorschriften, bei denen es ernsthaft widerstreitende Meinungen über die Berechtigung des Gebührenansatzes geben kann, sind demgegenüber der Ausnahmefall (BVerwG, Urteile vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117 <119> und 2 C 17.92 - …). Diese Erwägungen greifen freilich nur durch, soweit auch der Dienstherr es bei der Unklarheit belassen und nicht durch konkrete, veröffentlichte Hinweise auf die gebührenrechtliche Zweifelsfrage und seinen Rechtsstandpunkt dazu den Beihilfeberechtigten Gelegenheit gegeben hat, sich vor der Inanspruchnahme der Behandlung auf diesen Rechtsstandpunkt einzustellen und sich gegebenenfalls dem Arzt oder Zahnarzt gegenüber darauf zu berufen. Denn die Dienstherren können auch und gerade bei zweifelhaftem Inhalt der Gebührenordnungen ein berechtigtes Interesse daran haben, bestimmten häufiger wiederkehrenden, von ihnen als überhöht angesehenen Gebührenforderungen von Ärzten oder Zahnärzten an Beihilfeberechtigte entgegenzutreten und gegebenenfalls eine rechtliche Klärung herbeizuführen, wenn sie dies, etwa wegen des finanziellen Umfangs der sich zu der betreffenden Streitfrage summierenden Einzelbeträge, für zweckmäßig erachten. Hierzu steht zwar den Dienstherren - anders als den einzelnen Beihilfeberechtigten - insbesondere die Möglichkeit offen, die Bundesregierung als Verordnungsgeber auf häufiger auftretende Zweifelsfragen anzusprechen und in diesen Punkten auf eindeutige Regelungen in der Verordnung hinzuwirken. Aber auch solange und soweit solche Regelungen nicht erreicht werden, kann den Dienstherren die Möglichkeit der rechtlichen Klärung dann nicht abgesprochen werden, wenn sie selbst für rechtzeitige Klarheit über ihren Rechtsstandpunkt gesorgt und die Beihilfeberechtigten Gelegenheit gehabt haben, sich darauf einzustellen (BVerwG, Urteile vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 – BverwGE 95, 117 <119> und - 2 C 17.92 - … ).“

Kommentar

Durch diese Entscheidung wird der Grundsatz unterstrichen, dass Unklarheiten, die der Kostenträger selber nicht beseitigt hat, ausschließlich zu seinen Lasten als Erstattungspflichtigem gehen; in diesem Fall die Beihilfestellen. Der beihilfeberechtigte Patient hingegen ist zu schützen, was bei einem Beihilfeberechtigten schon alleine aus der so genannten „Fürsorgepflicht“ des Dienstherren zu schließen ist. Der Dienstherr kann bei umstrittenen Abrechnungspositionen unschwer eine klare Haltung und die von ihm akzeptierte Abrechnungsmodalität kommunizieren, so dass erst keine Unklarheiten entstehen können. Diese Klarstellung muss allerdings formgerecht in einem entsprechenden Runderlass bekanntgegeben werden.

Handlungsempfehlung

Insbesondere bei umstrittenen Abrechnungspositionen ist es für die Praxis ratsam, diese mit Literatur und / oder Urteilen und Empfehlungen belegen zu können. Zudem sollte jede einzelne Abrechnungsmodalität im Bedarfsfalle fachlich erläuterbar sein, so dass der Gebührenansatz transparent und nachvollziehbar ist.

Das bedeutet freilich nicht, dass in der Rechnung entsprechende Begründungen oder gar Nachweise geführt werden sollten. Das wäre weder erforderlich noch praktikabel. Es kommt nur darauf an, in einem etwaigen Ablehnungsfall durch die Beihilfestelle hilfreiche Begründungen aufweisen zu können. Unberührt bleibt hiervon die allgemeine Begründungspflicht bei der Faktorsteigerung, die hiervon unberührt bleibt.

Dr. Susanna Zentai