Abrechnung Zahnmedizin
Kontakt
0049 (0) 7433 / 952-208
Stefan Lorch, Produktberater
0049 (0) 7433 / 952-777
Standardgebühren ins dt. Festnetz
beratung@abrechnung-zahnmedizin.de
Ihre E-Mail wird umgehend beantwortet
Callback-Service
Wir rufen Sie gerne zurück!
WhatsApp
 
Suche in: Urteile
  • Alle Rubriken
  • GOZ
  • Bema
  • Festzuschüsse
  • GOÄ
  • Soko
  • Gesetze
  • LNZ
  • Tipps
  • Urteile

Beweiskraft der elektronischen Dokumentation

In Haftungsverfahren wird meist nicht nur über die Korrektheit der Behandlung an sich gestritten, sondern auch über die ordnungsgemäße Aufklärung. Diese muss der Zahnarzt darlegen und beweisen. In der Regel kann der Beweis über die Dokumentation geführt werden. Aber wie verhält es sich, wenn die ordnungsgemäße Aufklärung in der Dokumentation steht, der Patient dennoch behauptet, er sei in Wahrheit gar nicht aufgeklärt worden?


Grundsätzlich wird dem Inhalt der Dokumentation zunächst geglaubt. Etwas anderes gilt, wenn sich Zweifel an der Dokumentation aufdrängen und zum Beispiel eine nachträgliche Manipulation vorgenommen worden zu sein scheint.

Nichts anderes gilt nach der Rechtsprechung sogar für die elektronische Dokumentation, die nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist. Dies zumindest solange, wie der Zahnarzt seine Eintragungen plausibel machen kann.

Das Urteil


In seinen Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 26.01.2012 (Az. 1 U 45/11) führt das Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt aus:

„Es liegt kein Aufklärungsmangel vor. Es ist von einer ordnungsgemäßen Aufklärung auszugehen. In der elektronisch geführten Patientenkartei…  wird zum Inhalt der Aufklärung ausdrücklich vermerkt, dass auf die Gefahr eines Wanddurchbruchs hingewiesen worden ist. Davon ist auch der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung ausgegangen. Einer formell und materiell ordnungsgemäßen ärztlichen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden… . Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkret erkennbare Anhaltspunkte vorliegen… . Dies kann z.B. dann angenommen werden, wenn an den Eintragungen nachträglich Änderungen vorgenommen worden sind… , oder der Bericht erst mit langem zeitlichem Abstand gefertigt wurde… . Dem steht nicht entgegen, dass der Beklagte seine Patientenkartei elektronisch führt (ob gegen nachträgliche Änderungen gesichert oder nicht, kann dem Vortrag der Parteien nicht entnommen werden). Der Beweiswert einer ärztlichen Behandlungsdokumentation wird nicht dadurch gemindert, dass ein EDV-Programm verwendet wird, das nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit gesichert ist, wenn der beklagte Arzt plausibel darlegen kann, dass seine Eintragung richtig ist, und sie aus medizinischen Gesichtspunkten schlüssig erscheint… . Dies ist vorliegend gegeben, weil es natürlich nachvollziehbar ist, dass der Arzt auf ein zwar seltenes dafür aber mit weitreichenden Folgen für den Patienten verbundenes Risiko hinweist, zumal sich nach Ansicht des Sachverständigen die Aufklärung auch auf den Punkt eines Wanddurchbruchs erstrecken muss.“

Kommentar


Dieses Urteil korrespondiert mit dem erst später in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz. Danach dürfen Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen vorgenommen werden, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Das gilt sowohl für die Patientenakte in Papierform als auch bei elektronisch geführten Akten, § 630f Abs. 1, Satz 2 BGB.

Handlungsempfehlung


Es ist sehr ratsam, ein konsequentes Aufklärungssystem zu führen. Mit einem solchen System lässt sich nachweisen, dass die Aufklärungsgespräche nur da voneinander abweichen, wo es die Situation erfordert. Dabei kann dann davon ausgegangen werden, dass bei dem streitigen, konkreten Fall die Aufklärung wie immer war. Bei auffälligen Verläufen oder Verhaltensmustern des Patienten ist eine intensivere Dokumentation anzuraten.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin