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Beihilfe: Nachschieben von Gründen für den Steigerungsfaktor

Bei der Beurteilung der Beihilfefähigkeit nach Einreichen einer Zahnarztrechnung kommt es immer wieder zu Kürzungen der Steigerungsfaktoren über dem 3,5-fachen Satz durch die Beihilfestelle. Dabei ist der Zahnarzt / die Zahnärztin berechtigt, den Satz nach eigenem Ermessen zu wählen.

Grundsätzlich gilt nach der Gesetzesbegründung zu GOZ, wie sie auch die Rechtsprechung (hier zum Beispiel Verwaltungsgericht Würzburg mit Urteil vom 05.05.2020, Az. W 1 K 19/1618) widergibt: „Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu
bleiben, § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ. Das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein.“

Die Begründung für den Ansatz des Steigerungsfaktors kann in Stichpunkten gegeben werden. Bei Bedarf kann die Begründung näher erläutert werden. § 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ bestimmt: „Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.“

Während eine nähere Erläuterung der Begründung verlangt werden kann, sind nach der Rechtsprechung zur Klarstellung auch Korrekturen erlaubt. Nicht akzeptiert aber wird das Nachschieben von gänzlich neuen Begründungen für den Steigerungsfaktor. 

Das Urteil

Dies bekräftigt das Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg mit Urteil vom 05.05.2020, (Az. W 1 K 19/1618):

„Wenn die berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern, § 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ. Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig… . § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3-fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.“

Kommentar

Diese Entscheidung ist zwar richtig, denn es muss eine Beurteilungs- und Entscheidungsgrundlage geschaffen werden und diese darf nicht ständig verändert oder aufgeschoben werden. Dennoch ist daran zu erinnern, dass es sich jeweils immer um eine individuelle Situation mit einer Einzelfallentscheidung handelt.

Handlungsempfehlung

Idealerweise sollte darauf geachtet werden, dass von Anfang an der Kern der Begründung für die Steigerung des Faktors beinhaltet ist. Weiterführende Erklärungen sind immer möglich.

Zu beachten ist ebenfalls, dass natürlich Fehler stets korrigiert werden können und sogar müssen.


Dr. Susanna Zentai
Rechtsanwältin