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Beihilfe – der Zahnarzt entscheidet über die medizinische Notwendigkeit!

Das Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit bestimmt über die Beihilfefähigkeit. Liegt die medizinische Notwendigkeit vor, ist die Behandlung – wenn sie nicht ausgenommen ist – beihilfefähig. Ob eine solche medizinische Notwendigkeit vorliegt, richtet sich nach der Beurteilung des Zahnarztes.

Gegenüber der Beihilfestelle obliegt es dem beihilfeberechtigten Patienten, die medizinische Notwendigkeit darzustellen und zu belegen. Naturgemäß wird er sich dabei der Unterstützung des Zahnarztes bedienen.

Eine medizinische Notwendigkeit ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gegeben, wenn die Behandlung der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dient. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren.

Nach der Rechtsprechung entscheidet der Zahnarzt über das Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit. Eine Ausnahme besteht dann, wenn es sich um eine nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Hier gelten andere Maßstäbe.

Das Urteil

Das Verwaltungsgericht Bayreuth führt in den Entscheidungsgründen zu seinem Urteil vom 18.02.2020 (Az. B 5 K 18.379) zu der medizinischen Notwendigkeit von wissenschaftlichen Behandlungsmethoden und deren Beihilfefähigkeit aus:

„Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist bei der Prüfung der Notwendigkeit einer Behandlung regelmäßig der Beurteilung des behandelnden Arztes zu folgen. Ausgenommen davon sind jedoch wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden, weil die Gewährung von Beihilfen auf der Erwartung beruht, dass die jeweilige Heilbehandlung zweckmäßig ist und hinreichende Gewähr für eine möglichst rasche und sichere Therapie im Interesse einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern, aus denen die Beihilfen finanziert werden, bietet.“

Das Bundesverwaltungsgericht hatte bereits mit Urteil vom 29.06.1995 (Az. 2 C 15/94) zur wissenschaftlichen Anerkennung festgestellt:

„Das Berufungsgericht ist zu Recht davon ausgegangen, daß eine Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt ist, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird… . … Um "anerkannt" zu sein, muß einer Behandlungsmethode von dritter Seite - also von anderen als dem/den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um "allgemein" anerkannt zu sein, muß die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Somit ist eine Behandlungsmethode dann "wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befaßten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt.“

Kommentar

Die Abgrenzung zur wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethode folgt einer über viele Jahre bestehenden Rechtsprechung. Dabei ist die bestätigende Feststellung des Verwaltungsgerichts Bayreuth ganz wesentlich: Liegt eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung vor, beurteilt deren medizinische Notwendigkeit in dem konkreten Einzelfall des jeweiligen Patienten der behandelnde Zahnarzt.

Handlungsempfehlung

Insbesondere weil die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit durch den behandelnden Zahnarzt erfolgen muss, hat seine Begründung transparent und nachvollziehbar zu sein. Eine entsprechende Darstellung kann helfen, unnötige Diskussionen mit den Beihilfestellen zu vermeiden.


Dr. Susanna Zentai