Abrechnung Zahnmedizin
KOSTENLOS TESTEN
Kontakt
0049 (0) 7433 / 952-208
Stefan Lorch, Produktberater
0049 (0) 7433 / 952-777
Standardgebühren ins dt. Festnetz
beratung@abrechnung-zahnmedizin.de
Ihre E-Mail wird umgehend beantwortet
Callback-Service
Wir rufen Sie gerne zurück!
WhatsApp
 

Begründungen müssen auch für den medizinischen Laien verständlich sein

Vor allem bei der Beihilfe wird nach wie vor über die Begründungen diskutiert, wenn über den 2,3-fachen Satz gesteigert wurde. In diesem Zusammenhang stellt das Verwaltungsgericht Düsseldorf in einer aktuellen Entscheidung ganz klar fest, dass bei einem überdurchschnittlichen Aufwand eine, auch für den medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbare Begründung gewählt werden muss.

Die Leitsätze zu dieser Entscheidung lauten: „Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen oberhalb des 2,3-fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist, dass hinsichtlich der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag. Dieser überdurchschnittliche Aufwand muss sich für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar aus der gemäß § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ erforderlichen Begründung in der dem Zahlungspflichtigen erteilten Rechnung ablesen lassen. Hierfür muss in der Begründung der Aufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt werden zum durchschnittlichen Aufwand vergleichbarer Leistungen.“

Das Urteil


In dem zugrunde liegenden Fall ging es um die Begründung "Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen" beim 3,5-fachen Satz bei der GOZ-Position 9000 und „Mehrere Implantate pro Kiefer, Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration - Erhöhter Aufwand wegen Implantat in Nervennähe" beim 3,5-fachen Satz bei der GOZ-Position 9010.

Trotz ergänzender Erläuterungen der Zahnarztpraxis hielt das Verwaltungsgericht Düsseldorf die Begründungen für nicht ausreichend und wies die Klage ab. In den Entscheidungsgründen zu dem Urteil vom 13.12.2016 (Az. 26 K 4790/15) wird ausgeführt:

„Die in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom 18. Februar 2015 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9000 ("Implantatbezogene Analyse/Vermessung des Alveolarfortsatzes") gegebene Begründung "Mehrere Analysen/Vermessungen, da mehrere Implantatpositionen" ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs.
3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung bzw. Schwierigkeit des Krankheitsfalles) in Bezug nimmt. Dies ändert sich zwar zumindest verbal in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis […], indem bezüglich der GOZ-Gebührenziffer 9000 nunmehr ein "überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwendiger Planung aufgrund der Implantatzahl und Positionierung pro Kiefer und ungünstiger Anatomie" benannt wird und damit die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand ausdrücklich in Bezug genommen werden. Jedoch fehlt es in dieser Begründung trotz der ausdrücklichen Inbezugnahme des Bemessungskriteriums "Zeitaufwand" an jeglichem zumindest ansatzweisen Anhaltspunkt dafür, wie die i
m konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist, geschweige denn, dass diese Leistung - wie für eine Berechnung mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz erforderlich - am oberen Ende des zeitlichen Rahmens für Behandlungen gleicher Art anzusiedeln ist. Auch hinsichtlich des Bemessungskriteriums "Schwierigkeit" plausibilisiert die Begründung nicht, wie die berechnete Leistung im Vergleich mit anderen von der Zahnarztpraxis durchgeführten implantatbezogenen Analysen bzw. Vermessungen einzuordnen ist. Da sich die GOZ-Gebührenziffer 9000 laut Leistungslegende (a.E.) nicht etwa auf eine einzelne Implantatposition, sondern auf den gesamten Kiefer bezieht ("je Kiefer"), spricht wenig bis nichts dafür, dass eine auf - wie im vorliegen-
den Fall - zwei Implantatpositionen bezogene Analyse und Vermessung bereits eine überdurchschnittliche Schwierigkeit verursacht, denn es sind pro Kiefer - etwa im Falle der vollständigen Zahnlosigkeit eines solchen - deutlich mehr als zwei Implantatpositionen denkbar. Auch sind die verwendeten Begrifflichkeiten "aufwendige Planung" und "ungünstige Anatomie" als solche im Hinblick auf die Bemessungskriterien Schwierigkeit und Zeitaufwand viel zu unsubstanziiert, um
zumindest einen Anhalt dafür zu liefern, dass sich die im Falle der Klägerin konkret durchgeführte Behandlung vom Bereich des Durchschnittlichen abhebt, geschweige denn, dass - wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5-fachen Steigerungssatzes erforderlich - ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat.

Auch die in der Rechnung der Zahnarztpraxis […] für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes von 3,5 innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der GOZ-Gebührenziffer 9010 ("Implantatinsertion, je Implantat") gegebene Begründung "Mehrere Implantate pro Kiefer, Parallelitätsprobleme, Achsenkonfiguration - Erhöhter Aufwand wegen Implantat in Nervennähe" ist allein schon deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ, weil sie keines der in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOZ enthaltenen Bemessungskriterien in Bezug nimmt. Diesbezüglich wird in der Stellungnahme der Zahnarztpraxis […] zwar sodann das Bemessungskriterium Schwierigkeit in Bezug genommen, indem es dort heißt: "Überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonderer Maßnahmen zur Vermeidung von Schädigungen der Nervaustrittstelle, hoher Verletzungsgefahr durch Operation in Nervnähe und starker/übermäßiger Blutung". Jedoch macht auch diese Begründung nicht plausibel, dass - wie für die konkret vorgenommene Berechnung des 3,5-fachen Steigerungssatzes erforderlich - ein Fall vorgelegen hat, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche Anforderungen gestellt hat.“

In seiner Entscheidungsbegründung gibt das Gericht einen Tipp, wie eine Begründung unter Bezugnahme auf den zeitlichen Aspekt eventuell gelingen könnte: 

„Jedenfalls ist es durchaus möglich, dass der Spagat zwischen einer Begründung,
an die zum einen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden, die aber zum anderen für einen medizinischen Laien verständlich und zugleich geeignet ist, eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen, gelingt, indem etwa bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung in der Berufspraxis des behandelnden Zahnarztes einerseits und der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall andererseits dargelegt werden, etwa nach folgendem beispielhaften Muster: "Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min", wobei mit einer derartigen zeitlichen Darlegung die zumindest stichwortartige Benennung der den konkreten Zeitaufwand verursachenden individuellen Besonderheiten zu verbinden ist.“

Kommentar


Diese Entscheidung verdeutlicht einmal mehr, dass es entscheidend darauf ankommt, ob die Richter die Begründung nachvollziehen können. Nun könnte man meinen, der nicht fachkundige Richter solle sich durch einen zahnmedizinischen Sachverständigen beraten lassen. Genau dies hat das Verwaltungsgericht mit dem Hinweis darauf nicht getan, dass die Begründung in der Zahnarztrechnung für das Gericht als Laien nicht nachvollziehbar war und alleine deswegen nicht ausreichend.
 
„Insbesondere bedarf es auch für die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ nachvollziehbar ist, keines medizinischen Sachverstandes, sondern einer vom Gericht selbst vorzunehmenden rechtlichen und tatsächlichen Würdigung. Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern erst unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist, diese mithin gebührenrechtlich unzureichend ist.“

Handlungsempfehlung


Zu empfehlen ist, wenn eine Begründung für die Wahl des Steigerungsfaktors angezweifelt wird, dass spätestens die nachträglichen Erläuterungen so verfasst sind, dass sie für den zahnmedizinischen Laien – insbesondere den Richter – nachvollziehbar sind. Dieser möchte sich in der Regel bildlich vorstellen können, worin die Abweichung der „Norm“ liegt.



Dr. Susanna Zentai