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Bundesgerichtshof Urteil vom 11.06.2003 (Az. IV ZR 418/02)

    Bundesgerichtshof

    Urteil vom: 11.06.2003

    Kategorie: Gesundheitsrecht

    Az. IV ZR 418/02

    Weshalb Sie auf die Einsicht in PKV-Gutachten und Identität des Beratungsarztes bestehen können

    Die Diskussion um den Beratungsarzt bei der Auseinandersetzung mit Kostenerstattern reißt nicht ab. Schon seit Jahren weigern sich Kostenträger immer wieder, das Gutachten und die Identität des beratenden Arztes bekanntzugeben. Dies ist vor der bestehenden Gesetzes- und Rechtsprechungslage unverständlich.

    Das Urteil

    Der Bundesgerichtshof hat bereist im Jahre 2003 mit Urteil vom 11.06.2003 (Az. IV ZR 418/02) entschieden, dass private Krankenversicherungen den Inhalt und den Urheber von Gutachten über die versicherten Personen herauszugeben haben. Mit anderen Worten: Wenn eine private Krankenversicherung zur Prüfung ihrer Leistungspflicht – also der Erstattung – ein Gutachten über den konkreten Behandlungs- bzw. Rechnungsfall einholt, muss sie dieses Gutachten herausgeben und ebenso die Identität des die Versicherung beratenden Arztes bekanntgeben. Der Bundesgerichtshof unterstreicht diese Verpflichtung der Kostenträger mit der „Waffengleichheit“, welche zwischen Versicherer und Versicherten gewahrt bleiben muss. Für diese Waffengleichheit ist es erforderlich, dass beide Seiten denselben Wissensstand haben.

    In den Entscheidungsgründen zum oben genannten Urteil des Bundesgerichtshofs steht hierzu:

    „Jedenfalls wenn der Versicherer wie hier ein externes Gutachten eingeholt hat, ist er zu dessen Offenlegung verpflichtet. Daß dieses Gutachten der Prüfung seiner Leistungspflicht, mithin internen Zwecken dient, ändert daran nach dem Wortlaut des Gesetzes nichts. Der Versicherer holt das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewißheit zu verschaffen. Dazu bedarf es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehlt es daran, kann das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Unter diesem Gesichtspunkt macht es keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheimhalten möchte. Eine solche Einschränkung würde das in § 178m VVG gewährleistete Recht des Versicherten auf Einsicht entwerten, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaubt dem Versicherten eine sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat (LG Stuttgart NJW-RR 1998, 173). Insofern dient § 178m VVG der Waffengleichheit unter den Beteiligten des Versicherungsvertrages…“

    Nach diesem Urteil ist das so genannte Versicherungsvertragsgesetz (VVG) neu gefasst worden. Nunmehr folgt aus § 202 VVG die Verpflichtung des Versicherers, Inhalt und Urheber des Gutachtens über den Versicherungsnehmer herausgeben zu müssen.

    Kommentar

    Das Urteil des Bundesgerichtshofs bezieht sich auf einen Fall, bei dem ein externer Beratungsarzt ein Gutachten verfasst hatte. Deswegen kommt es vor, dass Versicherer die berechtigten Auskünfte mit der Begründung verweigern, es läge nur ein Gutachten eines internen Beraters – also eine angestellten Arztes – vor und dieser würde als Mitarbeiter geschützt werden. Einer solchen Argumentation ist zu widersprechen. Der Bundesgerichtshof stellt ausdrücklich auf die Waffengleichheit zwischen Versicherung und Versichertem ab. Diese ist nicht nur bei der Beratung durch einen externen Gutachter zu beachten, sondern ebenso selbstverständlich in dem Fall, dass die Versicherung einen internen Berater bemüht. Dem Patienten muss so oder so die Möglichkeit gegeben werden, die für ihn notwendigen Informationen über den Berater der Versicherung einzuholen, denn nur mit diesen Informationen kann er die Aussichten auf eine Erstattung hinreichend abschätzen; oder wie es der Bundesgerichtshof formuliert: „Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaubt dem Versicherten eine sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat.“

    Handlungsempfehlung

    Der Patient muss als Versicherungsnehmer die Weigerung seiner Krankenversicherung, Inhalt und Urheber des Gutachtens über ihn herauszugeben, nicht akzeptieren. Er kann auf die Herausgabe bestehen.


    Dr. Susanna Zentai

    Rechtsanwältin