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Schadenersatzanspruch der Krankenkasse bei fehlerhafter Prothetik

    BSG

    Urteil vom: 27.06.2012

    Kategorie: BGB Allgemein

    Az. B 6 KA 35/11 R

    Nicht nur Patienten können wegen einer fehlerhaften Prothetik Ansprüche haben, auch den Krankenkassen können Schadenersatzansprüche zustehen.

    Rechtsgrundlagen für Ansprüche gegen den Vertragszahnarzt sind Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) sowie Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z). So lautet § 23 Abs. 1 BMV-Z zum Beispiel:

    „§ 23 Prüfung der Verordnungsweise, Feststellung des sonstigen Schadens

    (1) Die Prüfungseinrichtungen nach §§ 21 und 22 sind auch zuständig für die Prüfung der Verordnungsweise der Kassenzahnärzte. Sie haben auch den sonstigen Schaden festzustellen, den der Kassenzahnarzt infolge schuldhafter Verletzung kassenzahnärztlicher Pflichten einer Krankenkasse verursacht hat.

    Im Ergebnis ist in den Regelungen die Verpflichtung des Zahnarztes verankert, der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.“

    Für den Schadenersatz gibt es zwei Voraussetzungen: Dem Zahnarzt muss eine schuldhafte Verletzung seiner öffentlich-rechtlichen Pflichten vorwerfbar sein und die Nachbesserung muss unzumutbar sein. Eine schuldhafte Verletzung von vertragszahnärztlichen Pflichten ist zum Beispiel gegeben, wenn eine prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Stand entspricht. Eine Nachbesserung ist unzumutbar, wenn die Versorgung derart unbrauchbar ist, dass eine Neuanfertigung nötig wäre und eine Weiterbehandlung durch den betreffenden Zahnarzt unzumutbar wäre.

    Das Urteil

    Das Bundessozialgericht führt in seinem Urteil vom 27.06.2012 (Az. B 6 KA 35/11 R) hierzu aus:

    „Inhaltliche Voraussetzung der Ersatzpflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die - wie hier - darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt… Zudem muss eine Nachbesserung – wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses – nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw. Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein…“

    Das Bundessozialgericht stellt weiterhin klar, dass zivilrechtliche Besonderheiten im Rahmen des Vertragszahnarztrechts keine Anwendung findet, da das SGB V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere Pflichten:

    „Weitere Voraussetzungen bestehen nicht. Insbesondere finden entgegen der Ansicht des Klägers die Voraussetzungen des § 628 Abs. 2 BGB weder unmittelbar noch entsprechend Anwendung. Bereits in seinem Urteil vom 29.11.2006 (BSG SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr. 17) hatte der Senat dargelegt, dass er nach erneuter Prüfung an den (vorstehend angeführten) Grundsätzen seiner bisherigen Rechtsprechung festhält und somit zivilrechtliche Grundsätze nicht heranzuziehen sind. Dies ist die Konsequenz daraus, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und Versichertem öffentlich-rechtlich überlagert ist, weil des SGB V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere öffentlich-rechtliche Pflichten auferlegt …“

    Zur Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung des Behandlungsfalles, den das Bundessozialgericht zu beurteilen hatte, führt das Gericht aus:

    „Wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG), entsprach die vom Kläger bei der Patientin G. L. durchgeführte prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard. Dass die prothetische Versorgung im Ergebnis mangelbehaftet ist, bestreitet auch der Kläger nicht. Grundsätzlich ergibt sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz solche Mängel aufweist, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden kann. Die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes indiziert den Fehler des Zahnarztes bei der Versorgung; entweder hat er in der Planungs- oder in der Eingliederungsphase Fehler gemacht.

    Im Ergebnis zutreffend hat das LSG auch die Notwendigkeit verneint, dem betroffenen Zahnarzt im Einzelnen nachzuweisen, bei welchem konkreten Planungs- oder Behandlungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Hierzu bedarf es allerdings - entgegen dem LSG - keines Rückgriffs auf die im SGB V normierte Gewährleistungspflicht des Vertragszahnarztes, sondern es genügt nach der Rechtsprechung des Senats die (pauschale) Feststellung, dass die prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard genügt.“

    Grundsätzlich käme in Betracht, dass der Patient durch eine fehlende Kooperation zu der Mangelhaftigkeit der Prothetik beigetragen hat. In dem vorliegenden Fall ist diese Möglichkeit aber bereits seitens des Zahnarztes nicht hinreichend thematisiert worden, so dass nicht von einer Entlastung zu Gunsten des Zahnarztes ausgegangen worden ist.

    „Es liegen auch keine – den Zahnarzt ggf. exkulpierende – Anhaltspunkte dafür vor, dass die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes auf einem unkooperativen Verhalten der Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung von den Gebrauchsmöglichkeiten des Zahnersatzes beruht. Die Prüfgremien waren ohne entsprechendes konkretes Vorbringen des Zahnarztes oder sich aufdrängende Anhaltspunkte nicht verpflichtet, der Frage fehlender Compliance von sich aus nachzugehen. Auch der Kläger hat zeitnah - in seiner Stellungnahme gegenüber dem Prothetik-Einigungsausschuss I vom 23.2.2004 - lediglich als vage Möglichkeit in Betracht gezogen, dass sich der fehlende Behandlungserfolg „möglicherweise in nicht konsequentem Tragen der Prothese“ begründe.“

    Schließlich ist zu beachten, dass bereits die schuldhafte Pflichtverletzung des Zahnarztes – also hier die Nichteinhaltung des zahnärztlichen Standards – für ein schuldhaftes Versprechen des Zahnarztes spricht.

    „Nach den Feststellungen des LSG, die nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffen und deshalb für das Revisionsgericht bindend sind (§ 163 SGG), liegt auch eine schuldhafte Pflichtverletzung des Vertragszahnarztes vor. Wenn die übrigen Voraussetzungen des Schadensregresses vorliegen, ist damit auch ein Verschulden des Vertragszahnarztes indiziert… Dabei gilt der Maßstab des Erkenntnisvermögens eines durchschnittlichen Vertragszahnarztes; der konkrete individuelle Erkenntnisstand ist nicht maßgeblich.“

    Nachdem 30 Nachbesserungsversuche gescheitert waren, ist von einer Unbrauchbarkeit und Unzumutbarkeit der (weiteren) Nachbesserung auszugehen gewesen:

    „Erfüllt ist schließlich auch die Voraussetzung, dass eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist. Die Unmöglichkeit einer Nachbesserung ergibt sich daraus, dass der vom Kläger eingegliederte Zahnersatz unbrauchbar war, wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG). Diese Bewertung wird dadurch bestätigt, dass es dem Kläger in mehr als 30 Nachbesserungsversuchen nicht gelungen ist, die Mängel zu beseitigen. Dies begründet auch die Unzumutbarkeit einer Neuanfertigung durch denselben Zahnarzt für die Versicherte und die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen ihr und dem behandelnden Zahnarzt.“

    Kommentar

    Dieses Urteil und das Verfahren zeigen, dass demjenigen, dem wegen einer fehlerhaften Leistung ein Schaden entsteht, durch den Verursacher ein Ersatz zu leisten ist. Verursacher ist hier der Zahnarzt. Ein Schaden ist neben dem Patienten auch der Krankenkasse entstanden, womit sie einen Ersatzanspruch erhält.

    Handlungsempfehlung

    Ergibt es sich in einem Fall, dass die Nachbesserung wiederholt und nachhaltig scheitert, ist es ratsam, einzulenken und ggf. – auch bei Nichtverschulden – die Angelegenheit nicht weiter auszuweiten. Man muss dabei auch die eigenen Kosten und den Zeitaufwand einrechnen, der automatisch durch immer wieder neue Behandlungsmaßnahmen entsteht.

    Dr. Susanna Zentai

    Rechtsanwältin