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Zahnarzt und gewerbliche Tätigkeit

    Wie kann ich die Basis meiner Einkünfte erweitern, ist die Frage, die sich viele Zahnärzte in wirtschaftlich schwierigen Zeiten stellen. Berufliche Unsicherheit und sinkende Einkommen der Bevölkerung wirken sich gerade auch auf die zuzahlungsintensive zahnprothetische Versorgung aus. Die Folge sind stagnierende oder gar sinkende Umsätze.

    Eine naheliegende Überlegung ist, das Potenzial der Zahnarztpraxis und das zahnärztliche Know-how zu nutzen, um gewerbliche Leistungen außerhalb der eigentlichen zahnärztlichen Tätigkeit oder ergänzend hierzu zu erbringen.

    Die Spannweite möglicher gewerblicher Tätigkeiten ist dabei groß. Sie reicht vom zusätzlichen Angebot an Zahn- und Mundpflegeartikeln in der Zahnarztpraxis über nicht heilkundliche zahnkosmetische Leistungen wie beispielsweise das Anbringen von Zahnschmuck bis hin zur Beteiligung an Gesellschaften in und außerhalb des Gesundheitsmarktes.

    Allerdings bewegt sich der Zahnarzt als Gewerbetreibender auch in einem rechtlich nicht ganz unkomplizierten Umfeld. Zwar gewährleistet die Berufausübungsfreiheit des Artikels 12 Abs. 1 Grundgesetz dem Zahnarzt, sich auch gewerblich betätigen zu dürfen. Dies jedoch nur solange, wie diese Tätigkeit nicht die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit qualitativ oder quantitativ beeinträchtigt und damit dem Interesse der Allgemeinheit an einem funktionierenden Gesundheitswesen zuwiderläuft. Hier kommt es also nicht nur darauf an, welche gewerbliche Tätigkeit ausgeübt werden soll, sondern auch darauf, wie die Ausgestaltung erfolgt und in welchem Umfang sie stattfindet.

    Den Rahmen für die gewerbliche Betätigung stecken Vorschriften aus verschiedenen Rechtsbereichen. Neben dem zahnärztlichen Berufsrecht und dem Vertragszahnarztrecht gilt es, insbesondere auch steuerrechtliche Aspekte zu berücksichtigen, um mit der gewerblichen Betätigung nicht die Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit zu belasten. Dort wo die zahnärztliche Praxisausübung zu stark mit der gewerblichen Tätigkeit verzahnt ist, besteht insbesondere bei Gemeinschaftspraxen die Gefahr einer sogenannten Infizierung der freiberuflichen Einkünfte mit den gewerblichen. Die Folge ist dann, dass auch der freiberufliche Umsatz steuerrechtlich als gewerbliche Einkünfte eingestuft und damit der Gewerbesteuerpflicht unterworfen wird. Je nach Hebesatz der Gemeinde oder Stadt kann die Gewerbesteuer bis zu 20 Prozent des Gewinns betragen.

    Berufsrechtliche Anforderungen

    § 16 Abs. 1 der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (MBOBZÄK) formuliert die Grundanforderungen an die zahnärztliche Berufsausübung. Danach üben Zahnärzte ihren Beruf eigenverantwortlich, medizinisch unabhängig und nicht gewerblich aus. Eine inhaltlich ähnliche Regelung findet sich in den für die jeweiligen Mitglieder verbindlichen Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern. Das Leitbild des Zahnarztberufes ist also die freiberufliche Tätigkeit im Gegensatz zur gewerblichen Betätigung. Grundsätzlich hat damit die freiberufliche zahnärztliche Berufsausübung von gewerblichen Tätigkeiten frei zu bleiben. Eine Mischung aus gewerblicher und freiberuflicher Tätigkeit wird von den Zahnärztekammern unter Hinweis auf § 16 Abs. 1 MBO-BZÄK stets kritisch gesehen. Diese Sicht wird durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) gestärkt. So betont der BGH in einer Entscheidung vom 2.06.2005 (AZ: I ZR 317/02) die Notwendigkeit der Trennung merkantiler Gesichtspunkte vom Heilauftrag des Arztes. Der Patient solle darauf vertrauen können, dass sich der Arzt nicht von kommerziellen Interessen, sondern ausschließlich von medizinischen Notwendigkeiten leiten ließe. Die Abgabe von in großem Umfang benötigten Verbrauchsprodukten durch den Arzt sei im Regelfall Ausdruck eines rein geschäftsmäßigen Verhaltens, das die Gefahr einer langfristigen negativen Rückwirkung auf die medizinische Versorgung der Bevölkerung durch eine Orientierung an ökonomischen Erfolgskriterien in sich berge. Einer Kommerzialisierung des Arztberufs sei daher vorzubeugen. Gerechtfertigt sei im Regelfall nur der Verkauf von Produkten, die notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie seien. Das sei dann der Fall, wenn der Arzt Einweisungen, Schulungen, Anpassungs- oder Kontrollleistungen oder eine Notfallversorgung für erforderlich erachte und die Abgabe der Ware in direktem Zusammenhang damit vornehme oder veranlasse. Ein rein geschäftsmäßiges Verhalten liege dagegen vor, wenn die abgegebenen Verbrauchsprodukte nicht unmittelbar für die genannten Maßnahmen benötigt würden. Das Urteil des BGH bezog sich zwar auf einen Fall, bei dem die für den betroffenen Arzt verbindliche Berufsordnung ein ausdrückliches Verbot der Abgabe von Waren außerhalb einer Notwendigkeit für die Therapie vorsah. Eine vergleichbare Regelung enthalten die MBOBZÄK und die Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern nicht. Gleichwohl besteht kein Zweifel, dass das Urteil vom Tenor her auf alle Heilberufe übertragbar ist und ein überbordender Verkauf von Waren sich mit dem heilberuflichen Auftrag des Zahnarztes nur schwer vereinbaren lässt.

    Ein Verkauf von Zahn- und Mundhygienepflegeartikeln kommt für Einzelpraxen demnach allenfalls in Betracht, solange sich der damit erzielte Umsatz in (auch steuerrechtlich) unproblematischen Dimensionen bewegt und die Abgabe lediglich angelegentlich des Zahnarztbesuches eines Patienten erfolgt. Die Grenze zur gewerblichen Betätigung würde nämlich jedenfalls dann gesprengt, wenn sich der Verkauf regelrecht verselbständigt und eine Abgabe auch an Dritte, also (noch) Nicht-Patienten der Praxis erfolgt. Denn der Zahnarzt tritt in diesem Fall quasi in direkte Konkurrenz zu vergleichbaren gewerblichen Anbietern wie Drogeriemärkten oder Apotheken. Für Gemeinschaftspraxen verbietet sich der Handel mit Produkten generell und zwar aus steuerlichen Gründen (hierzu unten mehr).

    Das ist dem Zahnarzt auch unter einem weiteren berufsrechtlichen Aspekt nicht erlaubt. § 21 Abs. 4 MBO-BZÄK verbietet dem Zahnarzt, seine zahnärztliche Berufsbezeichnung für gewerbliche Zwecke zu verwenden oder ihre Verwendung für gewerbliche Zwecke zu gestatten. Unzulässig ist daher jede Maßnahme, die der Absatzförderung des gewerblichen Angebotes dient und gerade darauf aufbaut, dass die „Autorität“ des Zahnarztes als Werbeeffekt genutzt wird. Der (potenzielle) Patient bringt der fachlichen Empfehlung des Zahnarztes besonderes Vertrauen entgegen. Nach dem Berufsbild des Zahnarztes, das der Berufsordnung zugrunde liegt, soll die Allgemeinheit darauf vertrauen können, dass Empfehlungen unabhängig von eigenwirtschaftlichen Interessen des Zahnarztes oder sonstiger gewerblicher Anbieter und Hersteller erfolgt. Profitiert der Zahnarzt jedoch finanziell von seiner Empfehlung, da der Absatz der Waren oder Dienstleistungen seinen gewerblich erwirtschafteten Gewinn steigert, ist die Unabhängigkeit seiner Empfehlungen gefährdet.

    Schon aus berufsrechtlicher Sicht sollte daher primär an eine Auslagerung gewerblicher Tätigkeiten aus der Zahnarztpraxis gedacht werden. Das gilt ganz besonders bei Dienstleistungen oder Waren, die mit der eigentlichen zahnärztlichen Behandlung des Patienten wenig oder gar nichts zu tun haben.

    Vertragszahnarztrechtliche Pflichten

    Auch aus vertragszahnarztrechtlicher Sicht ergeben sich Einschränkungen. § 20 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte bestimmt, dass ein Zahnarzt für die Ausübung vertragszahnärztlicher Tätigkeit nicht geeignet ist, wenn er wegen anderweitiger Tätigkeit für die Versorgung seiner Patienten nicht im erforderlichen Maß zur Verfügung steht. Angesprochen sind mit der Regelung solche Nebentätigkeiten, die die persönliche Arbeitszeit des Zahnarztes in Anspruch nehmen. Dabei ist der Ort der Betätigung, ob also innerhalb oder außerhalb der Praxisräume, unerheblich. Entscheidend ist die arbeitszeitliche Bindung des Zahnarztes. Deshalb bleibt die bloße Beteiligung an Unternehmen von vornherein außer Betracht.

    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) soll eine Ungeeignetheit vorliegen, wenn die Nebentätigkeit einen größeren Umfang als ein Drittel der üblichen Wochenarbeitszeit in Anspruch nimmt. Demnach liegt die Schwelle nach Ansicht des Bundessozialgerichts bei ca. 13 Stunden pro Woche. Wird dieser Rahmen überschritten, besteht allerdings seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes im Jahre 2007 die Möglichkeit, den Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu beschränken. Das ist nicht nur bei der Neuzulassung möglich, sondern ein Antrag kann auch nachträglich beim Zulassungsausschuss gestellt werden.

    Nimmt der Zahnarzt eine gewerbliche Tätigkeit etwa in einer Gesellschaft oder sonst wie aufgrund vertraglicher Vereinbarung auf, kann dem Einwand eines übermäßigen Zeitaufwandes auch durch eine geeignete Vertragsgestaltung entgegengewirkt werden. Entsprechend sollte der Umfang der Tätigkeit im Vertrag ausdrücklich geregelt und zeitlich auf maximal 13 Stunden begrenzt werden.

    Steuerrechtliche Aspekte

    Mit Schreiben vom 14.05.1997 hat sich das Bundesfinanzministerium zur Frage der steuerrechtlichen Behandlung des Verkaufs von Mundhygieneartikeln geäußert. Einnahmen aus dem Verkauf solcher Waren stellten keine Ausübung der Zahnheilkunde dar, sondern müssten als Einnahmen aus Gewerbebetrieb eingeordnet werden. Für den in Einzelpraxis tätigen Zahnarzt ist das vom Grundsatz her kein Problem. Übersteigt der Umsatz mit dieser Ware im Jahr nicht die Grenze von 17.500 Euro, gilt der Zahnarzt als sogenannter Kleinunternehmer im Sinne des § 19 Umsatzsteuergesetz. Er unterliegt dann nicht einmal der Umsatzsteuerpflicht. Hinsichtlich der Gewerbesteuerpflicht gilt eine Grenze von 24.500 Euro. Bleiben die gewerblichen Umsätze unterhalb dieser Schwelle, erfolgt auch keine Veranlagung zur Gewerbesteuer.

    Werden die Freibeträge erheblich überschritten, sollte auf jeden Fall an eine Ausgliederung des Warenverkaufs aus der Zahnarztpraxis gedacht werden. Es besteht dann nämlich die Gefahr, dass die gemischte Tätigkeit aus freiberuflichen und gewerblichen Einkünften eine gewerbliche Prägung erhält (Bundesfinanzhof, Urteil v. 24.04.1997, AZ: IV R 60/95). Die Folge ist, dass der gesamte Umsatz, also auch der freiberuflich erwirtschaftete, der Gewerbesteuerpflicht unterworfen wird.

    Wichtig ist aber in jedem Fall, dass freiberufliche und gewerbliche Tätigkeit in getrennter Buchführung erfasst werden. Rechnungen und Aufzeichnungen über die Einnahmen und Ausgaben müssen streng getrennt erfolgen. Mindeststandard in der Finanzbuchhaltung ist eine Erfassung in separaten Buchführungskonten sowie eine getrennte Gewinnermittlung.

    Weitaus schwieriger ist die Situation bei Gemeinschaftspraxen. Da es sich hierbei unabhängig von der gewählten Rechtsform jedenfalls um eine Personengesellschaft handelt, gilt die sogenannte Abfärbetheorie des § 15 Abs. 3 Nr. 1 Einkommensteuergesetz (EStG). Danach ist bei einer Personengesellschaft, die auch gewerblich tätig ist, alles gewerblich, also auch die freiberufliche Tätigkeit. Die Folge ist, dass auf alle Umsätze, also auch die freiberuflich erzielten, Gewerbesteuer in voller Höhe zu entrichten ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofes soll § 15 Abs. 3 S. 1 EStG lediglich dann nicht eingreifen, wenn ein ganz unbedeutender Anteil am Gesamtumsatz auf eine gewerbliche Betätigung zurückzuführen ist (Urteil vom 11.08.1999, AZ: XI R 12/98). In dem entschiedenen Fall hat der Bundesfinanzhof einen Anteil des gewerblichen Umsatzes in Höhe von 1,25 Prozent am Gesamtumsatz als unschädlich eingestuft. Im Hinblick darauf, dass sich die Rechtsprechung des Bundesfinanzhofes auch ändern kann und vor allem wegen der permanenten Gefahr des Überschreitens dieser Umsatzgrenze sollten Gemeinschaftspraxen ihr Geschäftsmodell nicht auf eine gewerbliche Betätigung innerhalb des Praxisbetriebes ausrichten, sondern grundsätzlich von der freiberuflichen Tätigkeit vollständig separieren.

    Ausgliederung der gewerblichen Betätigung

    Aus den zuvor dargestellten Gründen empfiehlt sich regelmäßig und im Zweifel, gewerbliche Tätigkeiten aus dem Praxisbetrieb auszugliedern. Um eine Interessen- und Pflichtenkollision zu vermeiden, ist eine zeitliche, räumliche und organisatorische Trennung der Verpflichtungen – und damit eine Abkoppelung von der Zahnarztpraxis –ratsam. Es ist dem Zahnarzt rechtlich unbenommen, allein oder mit anderen Gesellschaftern zusammen, ein Unternehmen zu gründen, das die nicht zahnärztlichen Leistungen unter eigenem Namen und losgelöst von der Zahnarztpraxis anbietet. Bei Gemeinschaftspraxen ist es dabei unschädlich, wenn die Gesellschafter personenidentisch sind mit den Praxispartnern.

    Schon bei der Ausgestaltung des (schriftlichen) Gesellschaftsvertrages ist darauf zu achten, dass die Gesellschaft organisatorisch, wirtschaftlich und finanziell von der Zahnarztpraxis unabhängig ist. Die Trennung muss sich in allen Bereichen fortsetzen. Getrennte Bankkonten und Kassen sind ebenso notwendig wie eine getrennte Buchführung und Gewinnermittlung. Auch nach außen muss für den Patienten/Kunden deutlich werden, dass es sich um zwei voneinander unabhängige Einrichtungen handelt. Das erfordert eigenständige Rechnungsbögen und Briefpapier. Auch in der Werbung muss eine Verbindung zwischen Zahnarztpraxis und Gesellschaft vermieden werden.

    Eine vollständige räumliche Trennung zwischen Zahnarztpraxis und Gesellschaft ist natürlich in jeder Hinsicht die beste und vorzuziehende Lösung. Wenn das nicht möglich ist, kann unter Umständen auch eine Betriebsgemeinschaft in Betracht gezogen werden.

    In einem Urteil vom 29.05.2008 (AZ: I ZR 75/05) hat sich der Bundesgerichtshof (BGH) mit der Fragestellung befasst, ob die Durchführung einer (gewerblichen) Ernährungsberatung in den Räumen einer Arztpraxis als Verstoß gegen das berufsrechtliche Verbot, im Zusammenhang mit der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit gewerbliche Dienstleistungen zu erbringen, auszulegen sei. Im Ergebnis verneinte dies der BGH. Er betont in der Entscheidung die Berufsausübungsfreiheit, die es dem Arzt gerade nicht verbiete, gewerblichunternehmerische Tätigkeiten auf dem Gebiet des Heilwesens auszuüben, solange dies nicht mit Gesundheitsgefahren für die Bevölkerung verbunden sei. So sei zwar einer Kommerzialisierung des Arztberufes entgegenzuwirken, da diese langfristig negative Rückwirkungen auf die medizinische Versorgung haben könnte. Diese sei aber nicht von vornherein zu befürchten, wenn das in den Räumen der Arztpraxis erfolgende gewerbliche Angebot von den Patienten als sinnvoll und nicht ungewöhnlich empfunden würde. Dies sei bei einer Ernährungsberatung der Fall.

    Aus der Entscheidung des BGH kann der Rückschluss gezogen werden, dass eine Betriebsgemeinschaft zwischen Zahnarztpraxis und der Gesellschaft jedenfalls dann möglich ist, wenn (aus Sicht des Patienten) eine Verknüpfung vorliegt, die quasi als naheliegendes Zusatzangebot empfunden wird. Das wird sicherlich beim Verkauf von Produkten, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung stehen, der Fall sein. Ebenso gilt dies bei gewerblichen Prophylaxe-Zusatzangeboten, die das zahnärztliche Leistungsspektrum sinnvoll abrunden. Bei weiter entfernt liegenden Dienstleistungen, wie zum Beispiel dem Anbringen von Zahnschmuck, wird man das eher nicht annehmen können. Hier wird an der vollständigen, auch räumlichen, Trennung kein Weg vorbeiführen.

    Bei Vorliegen der Voraussetzungen können Räume ebenso wie Personal und gegebenenfalls auch Einrichtungen und Apparaturen zusammen genutzt werden. Zwar bleiben die Behandlungsräume der Zahnarztpraxis für die gemeinsame Nutzung tabu. Möglich wäre aber eine gemeinschaftliche Verwendung von Anmeldung, Warteräumen oder sanitären Einrichtungen. Auch hier ist entscheidend, dass für den Patienten jederzeit erkennbar bleibt, dass es sich bei der Praxis und der Gesellschaft um zwei getrennte Einheiten handelt. Wichtig ist also nicht nur die interne buchhalterische Trennung, sondern auch eine Separierung in der Außendarstellung. Das beginnt mit einem eigenen Türschild außerhalb der Praxisräume, das auf die Gesellschaft hinweist und setzt sich mit entsprechender Beschilderung im Inneren fort: sodass für den Patienten erkennbar bleibt, welcher Bereich (ausschließlich) dem Zahnarztpraxisbetrieb vorbehalten ist, also insbesondere das oder die Behandlungszimmer.

  • Werbung für das gewerbliche Angebot

    Das Trennungsgebot setzt sich auch in der Werbung fort. Von vornherein ausgeschlossen ist eine gemeinsame Werbung zum Beispiel durch Anzeigen oder Faltblätter, die die Angebote beider Bereiche miteinander verknüpfen. Denn hier greift wiederum das berufsrechtliche Verbot ein, mit dem Namen des Arztes für das gewerbliche Angebot zu werben. Indirekte Werbeeffekte sind aber nicht zu beanstanden, etwa dass die Gesellschaft den Namen eines oder mehrerer der als Gesellschafter beteiligten Zahnärzte im Firmennamen führt und dadurch auch für Außenstehende erkennbar wird, dass dieser bzw. diese Zahnärzte hinter dem Unternehmen stehen.

    Ein besonderes Problem stellt die Empfehlung der Leistungen der Gesellschaft durch den Zahnarzt gegenüber seinen Patienten dar. Berufsrechtlich ist es dem Zahnarzt nicht erlaubt, Patienten ohne Grund an bestimmte Leistungserbringer zu verweisen. Das gilt natürlich erst recht, wenn er selbst dieser gewerbliche Leistungserbringer ist oder er an der Verweisung durch seine Beteiligung an dem Leistungserbringer profitiert. Das Verbot schließt nicht aus, dass in den Praxisräumen (dezente) Werbung für die Gesellschaft gemacht wird, etwa indem dort Werbefaltblätter ausgelegt werden oder Plakate auf das Angebot hinweisen. Eine offensive Bewerbung, etwa im Gespräch mit den Patienten muss aber unterbleiben. Patienten dürfen nicht an die Gesellschaft verwiesen werden, ähnlich einer Überweisung. Es darf auch nicht der Eindruck entstehen, nur das Angebot der Gesellschaft sei zweckmäßig oder stehe über demjenigen anderer Anbieter. Es kann aber bei gegebenem Anlass darauf hingewiesen werden, dass auch die Gesellschaft entsprechende Angebote hat.