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Einzelne berufsordnungsrechtliche Grundsätze

  • 1. Allgemeine Berufspflichten

    § 2 MBO-BZÄK enthält einige generalklauselartige Grundnormen, die die zahnärztlichen Berufspflichten allgemein umschreiben. Sie werden teilweise in den nachfolgenden Normen der Berufsordnung noch konkretisiert. § 2 Abs. 1 MBO-BZÄK umschreibt das zahnärztliche Berufsleitbild wie folgt:

    „Der Zahnarzt ist zum Dienst an der Gesundheit der einzelnen Menschen und der Allgemeinheit berufen. Der zahnärztliche Beruf ist seiner Natur nach ein freier Beruf, der aufgrund besonderer beruflicher Qualifikation persönlich eigenverantwortlich und fachlich unabhängig in Diagnose- und Therapiefreiheit ausgeübt wird.“

    Dieser Leitbildbeschreibung folgt in § 2 Abs. 2 die Aufzählung der besonderen Berufspflichten des Zahnarztes:

    „Der zahnärztliche Beruf ist mit besonderen Berufspflichten verbunden. Insbesondere ist der Zahnarzt verpflichtet,

    a)

    seinen Beruf gewissenhaft und nach den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben,

    b)

    die Regeln der zahnärztlichen Wissenschaft zu beachten,

    c)

    dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen,

    d)

    sein Wissen und Können in den Dienst der Vorsorge, der Erhaltung und der Wiederherstellung der Gesundheit zu stellen.“

    a. Gewissenhaftigkeit der Berufsausübung (§ 2 Abs. 2 a MBO-BZÄK)

    § 2 Abs. 2a MBO-BZÄK bindet die zahnärztliche Berufsausübung an das Gewissen, die Gebote der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit. Das Handeln nach den Grundsätzen der Gewissensfreiheit ist eng mit den Regeln der Ethik und Menschlichkeit verknüpft. Der Zahnarzt darf keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit seiner Aufgabe nicht vereinbar sind oder deren Befolgung er nicht verantworten kann. Viele ethische Verhaltensgrundsätze sind ganz oder teilweise in Rechtsnormen, Verordnungen, Standards oder Richtlinien eingegangen. Allgemein lassen sich folgende ethische Grundsätze zusammenfassen (Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte, § 2 Rdnr. 36 ff.):

    • Gutes tun: Der Zahnarzt ist dem Wohl des Patienten verpflichtet. Er soll sein Bestes tun, um dem Patienten zu helfen.

    • Nicht schaden: Der Zahnarzt darf dem ihm anvertrauten Patienten durch seine Behandlung auch nicht schaden. Alle Handlungen sind daher sorgfältig nach besten Kenntnissen und Fähigkeiten auszuführen.

    • Verschwiegenheit: Der Zahnarzt hat über alle Tatsachen, über die er bei der Behandlung Kenntnis erlangt, Stillschweigen zu bewahren.

    • Autonomie und Selbständigkeit achten: Der Zahnarzt hat den Willen des Patienten zu achten. Maßnahmen, die nicht dem tatsächlichen oder, wenn dieser nicht feststellbar ist, dem mutmaßlichen Willen entsprechen, haben zu unterbleiben.

    • Verantwortung: Der Zahnarzt hat seine Fähigkeiten und Kenntnisse in den Dienst der Sache zu stellen und die ihm bei seiner Aufgabenerfüllung gegebenen Möglichkeiten voll auszuschöpfen.

    • Glaubwürdigkeit: Der Zahnarzt hat seine Tätigkeit so auszuüben, dass die getroffenen Behandlungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der vorgefundenen Situation begründbar und nachvollziehbar sind.

    • Gerechtigkeit: Alle Patienten sind grundsätzlich gleich zu behandeln. Differenzierungen müssen sich an sachlichen Kriterien, wie z.B. die Dringlichkeit der Behandlungsbedürftigkeit orientieren.

    b. Beachtung der Regeln der zahnärztlichen Wissenschaft (§ 2 Abs. 2 b MBO-BZÄK)

    Die zahnärztliche Berufausübung hat sich an den Standards der zahnmedizinischen Wissenschaft zu orientieren. D.h., grundsätzlich hat der Zahnarzt das nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft zur Behandlung best geeignete Verfahren zu wählen, wobei allerdings die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit (ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne der zur Zielerreichung kostengünstigsten Lösung) zu beachten sind.

    Mit der Pflicht zur Beachtung der Regeln der zahnärztlichen Wissenschaft korrespondiert die Pflicht zur Fortbildung in § 5 MBO-BZÄK (Der Zahnarzt, der seinen Beruf ausübt, ist verpflichtet, sich in dem Umfange beruflich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Entwicklung der zur Berufsausübung erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten notwendig ist). Nur der ausreichend fortgebildete Zahnarzt ist in der Lage, die Regeln der zahnärztlichen Wissenschaft zu beachten.

    Auf der anderen Seite kann der Zahnarzt für sich die Grundsätze der Wissenschaftsfreiheit und Therapiefreiheit in Anspruch nehmen. D.h., grundsätzlich können auch neuartige oder ansonsten von der allgemeinen zahnmedizinischen Wissenschaft nicht oder noch nicht anerkannte Verfahren, wie z.B. Methoden der sog. ganzheitlichen Zahnheilkunde, zur Anwendung kommen. Voraussetzung der Wahl und Anwendung solcher Methoden ist allerdings eine ausreichende Beteiligung des Patienten. Er muss nicht nur über das Abweichen vom Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft aufgeklärt werden, sondern auch über die alternativ zur Verfügung stehenden zahnmedizinischen Standardmethoden, deren Vorteile und Erfolgsaussichten. Ein Abweichen von den Standards der zahnmedizinischen Wissenschaft ist also jederzeit möglich, erfordert aber eine intensive Aufklärung und Beteiligung des Patienten an den Therapieentscheidungen.

    c. Vertrauen entsprechen (§ 2 Abs. 2 c MBO-BZÄK)

    Der Zahnarzt soll nach § 2 Abs. 2 c MBO-BZÄK dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen entsprechen. Die MBO-BZÄK geht von dem Leitbild eines das besondere Vertrauen seiner Patienten genießenden Zahnarztes aus. Diesem berechtigten Vertrauen hat der Zahnarzt gerecht zu werden. Diese Berufspflicht korrespondiert mit den Regelungen zur Approbation in § 2 ff. Zahnheilkundegesetz (ZHG), deren Erteilung u.a. zur Voraussetzung hat, dass der Antragsteller sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes ergibt. Erweist sich ein Zahnarzt nach Approbationserteilung als unwürdig oder unzuverlässig zur Berufsausübung, ist die Approbation zu widerrufen (§ 4 ZHG).

    Unwürdigkeit zur Berufsausübung liegt dann vor, wenn der Zahnarzt durch sein Verhalten nicht mehr das zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes erforderliche Ansehen und Vertrauen besitzt (Ratzel/Lippert, a.a.O., § 2, Rdnr. 3). Neben einer sorgfältigen und ordnungsgemäßen Behandlung wird dem Zahnarzt damit eine insgesamt korrekte Berufsausübung abverlangt. Dazu gehört auch eine zutreffende und ordnungsgemäße Abrechnung seiner Leistungen, die dem Patienten keinen Vermögensschaden zufügt.

    Im Unterschied zur Unwürdigkeit bezieht sich der Begriff der Unzuverlässigkeit nicht auf das Verhalten des Zahnarztes, sondern auf die Frage, ob charakterliche Mängel vorliegen, die ihn ungeeignet erscheinen lassen, seinen Beruf zukünftig ordnungsgemäß zu verrichten (Ratzel/Lippert, a.a.O., § 2, Rdnr. 4). Hier ist also anhand des vorzuwerfenden Verhaltens zu beurteilen, ob zu erwarten ist, dass der Zahnarzt seinen Beruf trotz eines konkreten Vorkommnis, welches Zweifel an der charakterlichen Eignung geweckt hat, in der Zukunft noch ordnungsgemäß und dem Vertrauensverhältnis Zahnarzt/Patient entsprechend ausüben wird. Es kommt daher – im Gegensatz zur Unwürdigkeit - maßgeblich auf eine Zukunftsprognose an.

    Ob das Verhalten eines Zahnarztes die Tatbestände der Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit erfüllt, ist allein auf das berufliche Verhalten zu beziehen. D.h., ausschließlich den privaten Bereich betreffende Handlungen bleiben außer Betracht. Der Abrechnungsbetrug ist eine Straftat, die als berufsbezogene Handlung die Feststellung der Berufsunwürdigkeit zur Folge haben kann. Die Hingabe eines ungedeckten Schecks beim Kauf eines Privat-PKW hat dagegen bei der Prüfung, ob eine Berufsunwürdigkeit des Zahnarztes vorliegt, außer Betracht zu bleiben. Nutzt der Zahnarzt allerdings das persönliche Vertrauensverhältnis zu einem Patienten aus, kann auch ein an sich nicht dem beruflichen Bereich zuzuordnendes Verhalten den Tatbestand der Unwürdigkeit erfüllen. So hat etwa das OVG Bautzen die Berufsunwürdigkeit einer Ärztin festgestellt, die in betrügerischer Absicht in 87 Fällen von Patienten Darlehen erschlichen hatte (OVG Sachsen, Urteil vom 30.03.2005, AZ: 4 B 710/04).

    d. Vorsorge, Erhaltung und Widerherstellung der Gesundheit (§ 2 Abs. 2 d MBO-BZÄK)

    § 2 Abs. 2 d MBO-BZÄK:

    „Der zahnärztliche Beruf ist mit besonderen Berufspflichten verbunden. Insbesondere ist der Zahnarzt verpflichtet, ...

    d) sein Wissen und Können in den Dienst der Vorsorge, der Erhaltung und der Wiederherstellung der Gesundheit zu stellen.

  • 2. Recht auf freie Arztwahl (§ 2 Abs. 3 MBO-BZÄK) und Ablehnung der Behandlung (§ 2 Abs. 4 MBO-BZÄK)

    § 2 Abs. 3 MBO-BZÄK:

    „Der Zahnarzt hat das Recht seiner Patienten auf freie Arztwahl zu achten.“

    Ein auch im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 76 Abs. 3 SGB V) verankertes Grundprinzip im Arzt/Patienten-Verhältnis ist das Recht des Patienten auf freie Arztwahl. Ein gestörtes Vertrauensverhältnis ist ein auch von den Krankenkasse akzeptierter wichtiger Grund, innerhalb eines Quartals oder während der laufenden Behandlung einen Arztwechsel zu vollziehen. Die Wahrnehmung dieses Rechtes darf der Zahnarzt nicht durch sein Verhalten erschweren oder behindern. Unzulässig wäre es danach z.B., einen wechselwilligen Patienten durch die Behauptung, ein Wechsel während des laufenden Quartals oder während einer begonnenen Behandlung sei grundsätzlich nicht möglich, zu veranlassen, die Behandlung fortzusetzen, obgleich das Vertrauensverhältnis gestört ist. Ebenso erfordert ein berufsrechtskonformes Verhalten, dass dem die Behandlung übernehmenden Kollegen Behandlungsunterlagen zeitgerecht und vollständig zur Verfügung gestellt werden, damit keine Verzögerung eintritt und die Fortsetzung der Behandlung nicht erschwert wird.

    Dem Recht des Patienten auf freie Arztwahl steht das Recht des Zahnarztes gegenüber, die Behandlung im Einzelfall auch ablehnen zu können. § 2 Abs. 4 MBO-BZÄK nennt ausdrücklich einige Konstellationen.

    § 2 Abs. 4 MBO-BZÄK:

    „Der Zahnarzt kann die zahnärztliche Behandlung ablehnen, wenn

    a)

    eine Behandlung nicht gewissenhaft und sachgerecht durchgeführt oder

    b)

    die Behandlung ihm nach pflichtgemäßer Interessenabwägung nicht zugemutet werden kann oder

    c)

    er der Überzeugung ist, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht.

    Seine Verpflichtung, in Notfällen zu helfen, bleibt davon unberührt.“

    Bei Privatpatienten ist der Zahnarzt – mit Ausnahme von Notfällen - weitgehend frei zu entscheiden, welchen Patienten er behandeln will und welchen nicht, weil das erforderliche Vertrauensverhältnis aus seiner Sicht nicht gegeben ist. Zu beachten ist allerdings, dass den Vertragszahnarzt u. U. darüber hinausgehende besondere Behandlungspflichten treffen. Die Behandlung von Kassenpatienten darf der Vertragszahnarzt nur in begründeten Fällen ablehnen, da er sich sonst einer Verletzung seiner vertragszahnärztlichen Pflichten schuldig machen würde und hierfür disziplinarrechtlich in Anspruch genommen werden könnte. § 4 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bestimmt:

    „Der Kassenzahnarzt darf die Behandlung oder Weiterbehandlung eines Berechtigten in begründeten Fällen ablehnen. Von der Ablehnung der Weiterbehandlung hat er die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu unterrichten.“

    Gründe für die zulässige Weigerung des Zahnarztes können z.B. sein (Ratzel/Lippert, a.a.O., § 7, Rdnr. 19): Nichtbefolgung zahnärztlicher Anordnungen, Überlastung des Zahnarztes, erstrebte systematisch fachfremde Behandlung, querulatorisches oder sonst unadäquates Verhalten des Patienten, Begehren von Wunschrezepten, Verlangen nach nicht indizierten und/oder unwirtschaftlichen Behandlungsmaßnahmen.

  • 3. Mitteilungen an die Arzneimittelkommission (§ 2 Abs. 5 MBO-BZÄK)

    § 2 Abs. 5 MBO-BZÄK:

    „Der Zahnarzt ist verpflichtet, die ihm aus seiner zahnärztlichen Behandlungstätigkeit bekannt werdenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Arzneimittelkommission der deutschen Zahnärzteschaft mitzuteilen.“

    Die Arzneimittelkommission der deutschen Zahnärzteschaft ist ein für alle Fragen der Arzneimittelbehandlung und -sicherheit zuständiges Fachgremium der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Eine zentrale Aufgabe der Arzneimittelkommission ist die Sammlung von Daten über unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Vorkommnisse bei der Anwendung von Medizinprodukten im zahnärztlichen Bereich. § 2 Abs. 5 MBO-BZÄK verpflichtet den Zahnarzt zur aktiven Teilnahme am Meldesystem, wenn ihm unerwünschte Wirkungen aus seiner Behandlungstätigkeit heraus bekannt werden. Meldeformulare stehen auf der Homepage der Bundeszahnärztekammer zum Herunterladen zur Verfügung.

  • 4. Verordnung, Empfehlung und Vorteilsannahme (§ 2 Abs. 6 MBO-BZÄK)

    § 2 Abs. 6 MBO-BZÄK:

    „Dem Zahnarzt ist es nicht gestattet, für die Verordnung und Empfehlung von Heil- und Hilfsmitteln sowie Materialien und Geräten von dem Hersteller oder Händler eine Vergütung oder sonstige wirtschaftliche Vergünstigung zu fordern oder anzunehmen.“

    Zweck der Regelung des § 2 Abs. 6 MBO-BZÄK ist die Unabhängigkeit der beruflichen Tätigkeit des Zahnarztes. Er soll seine Therapieentscheidung, den Einsatz bestimmter Materialien und Produkte oder auch Empfehlungen an seine Patienten nicht von sachfremden Erwägungen, die davon geleitet sind, sich selbst einen Vorteil zu verschaffen, abhängig machen. Vielmehr soll die Therapieentscheidung allein an Kriterien der zahnmedizinischen Notwendigkeit ausgerichtet sein. Der Missbrauchstatbestand kann zum einen dadurch erfüllt werden, dass der Zahnarzt die Vergünstigung gegenüber einem Dritten einfordert. Zum anderen ist auch die Annahme einer von einem Dritten angebotenen Vergünstigung verboten. Unter Fordern versteht man das offene oder verdeckte Verlangen der Leistung, wobei aber nach außen erkennbar sein muss, dass die Leistung gerade für die Verordnung oder Empfehlung verlangt wird (Ratzel/Lippert, a.a.O., § 33, Rdnr. 5). Es kommt also nicht nur auf die innere Einstellung des Fordernden an, sondern auch darauf, dass die Forderung wahrnehmbar gestellt wird. Die Annahme ist die tatsächliche Handlung des Entgegennehmens der Vergünstigung zur eigenen Verfügung.

    Die Begriffe Heilmittel und Hilfsmittel entstammen dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung. Unter Heilmittel versteht man danach alle (zahn)ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (Bundessozialgericht, SozR 3-2500, § 33 Nr. 39, S 220). Bei Heilmitteln überwiegt damit die persönliche Dienstleistung. Ausgeschlossen ist aber nicht, dass bei der Dienstleistung auch erhebliche sächliche Mittel wie technische Geräte zum Einsatz kommen. Im zahnärztlichen Bereich ist hier z.B. an die Leistungen von Logopäden zu denken.

    In Abgrenzung zum Heilmittel werden die Hilfsmittel definiert als sächliche Mittel, die zur Bekämpfung einer Krankheit oder zum Ausgleich von Behinderungsfolgen erforderlich sind (Bundessozialgericht, SozR 4-2500, § 33 Nr. 7, Rdnr. 10). Hierunter fallen im zahnärztlichen Bereich vor allem Zahnprothesen oder kieferorthopädische Apparate.

    Neben Heil- und Hilfsmitteln werden auch Materialien und Geräte gesondert erwähnt. Damit rundet die MBO-BZÄK die Bereiche ab, in denen der Zahnarzt bei seiner Berufsausübung mit Leistungen Dritter in Berührung kommt, so dass damit ein umfassendes Verbot des Forderns und der Annahme von Vorteilen durch Hersteller und Dienstleister besteht.

    Die berufsrechtliche Norm korrespondiert mit den Straftatbeständen der Vorteilsannahme der §§ 331 ff. Strafgesetzbuch. Die Annahme von Vorteilen für die Verordnung oder Empfehlung von bestimmten Anbietern aus § 2 Abs. 6 MBO-BZÄK kann auch die Straftatbestände der Vorteilsannahme oder Bestechlichkeit der §§ 331, 332 des Strafgesetzbuches erfüllen. Gegenüber der betroffenen Krankenkasse kann darin aufgrund der von der Rechtsprechung angenommenen besonderen Vermögensbetreuungspflicht des Vertragszahnarztes gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherern zugleich eine Untreue gemäß § 266 StGB liegen. Argumentiert wird dabei, dass der durch den Zahnarzt erlangte Vorteil zumindest indirekt die erbrachten Leistungen verteuert und damit ein Schaden bei den Krankenkassen eintritt.

    Handelt es sich allerdings um geringfügige Vorteile, wie die Annahme kleinerer Geschenke, kann man annehmen, dass dadurch die Therapieentscheidungen des Zahnarztes nicht beeinflusst werden, so dass der Verbotstatbestand nicht erfüllt wird. Die Bundesärztekammer geht für die Parallelvorschrift des § 33 Abs. 3 der Musterberufsordnung Ärzte (MBO-Ä) von einer Geringfügigkeitsgrenze in Höhe von 50,- Euro aus, was sachgerecht erscheint.

  • 5. Fortbildung (§ 5 MBO-BZÄK)

    § 5 MBO-BZÄK:

    „Der Zahnarzt, der seinen Beruf ausübt, ist verpflichtet, sich in dem Umfange beruflich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Entwicklung der zur Berufsausübung erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten notwendig ist.“

    Die Fortbildungspflicht des § 5 MBO-BZÄK verpflichtet ausschließlich aktiv tätige Zahnärzte. Zahnärzte, die ihren Beruf nicht ausüben, sind von der Fortbildungspflicht nicht betroffen. Der beruflich tätige Zahnarzt muss sich auf seinem Gebiet die erforderlichen Fachkenntnisse nicht nur erhalten, sondern sie auch weiterentwickeln. Wie die Fortbildung zu erfolgen hat, regelt die Berufsordnung selbst nicht. Die Bundeszahnärztekammer hat jedoch zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Leitsätze zur zahnärztlichen Fortbildung verabschiedet (Stand 01.01.2006).

    Die Leitsätze umschreiben die Fortbildungsinhalte wie folgt:

    Zahnärztliche Fortbildung ist dadurch definiert, dass sowohl fachliche als auch interdisziplinäre Kenntnisse und die Einübung von klinisch-/praktischen Fähigkeiten aktualisiert und weiterentwickelt werden. Zahnärztliche Fortbildung umfasst auch die Vermittlung kommunikativer und sozialer Kompetenzen, soweit sie auf Patientenführung und Praxismanagement bezogen sind. Zahnärztliche Fortbildung schließt ferner die Vermittlung von gesetzlichen Angelegenheiten, vertraglichen und berufsrechtlichen Regelungen mit ein. Zahnärztliche Fortbildung bezieht sich auch auf die Kenntnisse über Methoden der Qualitätssicherung, des Qualitätsmanagements und der evidenzbasierten Zahnmedizin.

    Eine rein produktbezogene Informationsveranstaltung eines Herstellers oder Dentaldepots gilt nicht als fachliche Fortbildung. Dies trifft auch für Veranstaltungen zu, die allgemeine Themen betreffen. Es ist Aufgabe der Zahnärztekammern, das Bemühen der Zahnärzte um Qualitätssicherung durch formale und inhaltliche Fortbildungsempfehlungen, durch das Angebot von eigenen Fortbildungsveranstaltungen und die Information über sonst bestehende Angebote zu unterstützen.

    Zahnärztliche Fortbildung soll:

    1. den individuellen Bedürfnissen des Arztes, den persönlichen Wunsch nach Weiterentwicklung und Verfestigung der zahnärztlichen Kenntnisse und Fähigkeiten entsprechen,

    2. den sich aus der Entwicklung aus der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Epidemiologie ableitenden Fortbildungsbedarf berücksichtigen,

    3. die Aktualität und Qualität der Patientenversorgung erhalten und verbessern.

    Die verschiedenen Fortbildungsmethoden benennen die Leitsätze wie folgt:

    Die Themenauswahl sowie die Art und Weise des Wissenserwerbs und die Steigerung der praktischen Fähigkeiten und Fertigkeiten bleiben jedem Zahnarzt überlassen. Die individuell unterschiedlichen Formen des Lernverhaltens machen ein Angebot unterschiedlicher Arten der Fortbildung erforderlich. Geeignete Mittel der Fortbildung sind insbesondere:

    a)

    Fortbildungsveranstaltungen (z. B. Kongresse, Seminare, Kurse, Kolloquien, Demonstrationen, Übungen)

    b)

    klinische Fortbildungen (z. B. Visiten, Hospitationen, Fallvorstellungen)

    c)

    interkollegiale Fortbildungen wie Qualitätszirkel oder Studiengruppen

    d)

    curricular vermittelte Inhalte, z. B. in Form strukturierter Fortbildung

    e)

    mediengestütztes Eigenstudium (Fachliteratur, audiovisuelle Lehr- und Lernmittel)

    Während die zahnärztlichen Berufsordnungen die Einhaltung der Fortbildungspflicht der Eigenverantwortung des Zahnarztes überlassen, ergibt sich eine konkret nachzuweisende Fortbildungspflicht für Vertragszahnärzte aus dem Vertragszahnarztrecht heraus. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 01.01.2004 ist mit § 95 d SGB V eine neue Regelung zur Fortbildungspflicht eingeführt worden. Der Vertragszahnarzt ist danach verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragszahnärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Zahnmedizin entsprechen und frei von wirtschaftlichen Interessen sein.

    Der Nachweis über die erfolgte Fortbildung kann durch Fortbildungszertifikate der Landeszahnärztekammern erbracht werden. Auch anerkannte Fortbildungsveranstaltungen anderer Anbieter kommen in Betracht.

    Der Zahnarzt ist nach § 95 d SGB V dazu verpflichtet, alle fünf Jahre gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seine Fortbildungsverpflichtung erfüllt hat. Erstmals zum 30.06.2009 hatten alle Vertragszahnärzte, die am 30.06.2004 bereits zugelassen waren, ihren Fortbildungsnachweis zu erbringen. Für einen Fünfjahreszeitraum sind danach 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen.

    Kommt der Zahnarzt dem Nachweis seiner Fortbildungsverpflichtung nicht nach, ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung verpflichtet, Honorarkürzungen vorzunehmen. Gemäß § 95 d Abs. 3 SGB V ist das an den Zahnarzt auszuzahlende Honorar für die ersten vier folgenden Quartale um 10 %, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 % zu kürzen. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Nachweis erbracht wird. Wird die vollständige Fortbildungspflicht auch zwei Jahre nach Ende des Fünfjahreszeitraumes nicht erfüllt, soll die Kassenzahnärztliche Vereinigung einen Antrag auf Entzug der Zulassung stellen (§ 95 d Abs. 3 Satz 7 SGB V).

  • 6. Qualität (§ 6 MBO-BZÄK)

    § 6 MBO-BZÄK:

    „Im Rahmen seiner Berufsausübung übernimmt der Zahnarzt für die Qualität seiner Leistungen persönlich die Verantwortung. Er hat an Maßnahmen zur Qualitätssicherung teilzunehmen.“

    Die Regelung in der MBO-BZÄK verpflichtet den Zahnarzt, Qualitätsstandards nach dem Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft einzuhalten und Qualitätssicherungsmaßnahmen durchzuführen. Genauere Vorgaben über das „wie“ enthält die Berufsordnung nicht. Die Bundeszahnärztekammer und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung haben eine „Agenda Qualitätsförderung“ verabschiedet (Stand September 2004). Danach wird das Ziel der Qualitätsförderung als die kontinuierliche Verbesserung der zahnmedizinischen Versorgung und damit der Mundgesundheit der Bevölkerung durch wirksame präventive und therapeutische Behandlungsmaßnahmen umschrieben. Im Hinblick auf den einzelnen Patienten gelten der Erhalt oraler Strukturen und die Verbesserung von mundgesundheitsbezogener Lebensqualität als Ziel.

    Erreicht werden soll das Ziel durch:

    1. umfassende Diagnostik und Dokumentation

    2. Darstellung der Zusammenhänge zwischen Befund, Behandlung und Therapieergebnis

    3. eine durchgehend präventionsorientierte Zahnheilkunde, d. h. die Verknüpfung von Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention, wobei auch therapeutische Maßnahmen systematisch präventiv ausgerichtet sind

    4. Mitarbeit des aufgeklärten mündigen Patienten und subjektive Patientenzufriedenheit

    Wichtige Aspekte sind dabei:

    1. eine effiziente und modere Praxisstruktur

    2. die technische Ausstattung der Zahnarztpraxis nach modernen Standards

    3. Qualifizierung des Zahnarztes in Aus- und Fortbildung

    Hierfür soll das freiwillige Qualitätsmanagement in den Zahnarztpraxen ausgebaut werden. Die Bundeszahnärztekammer und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung planen darüber hinaus, die Qualität der zahnärztlichen Behandlung weiter zu fördern durch die Fortentwicklung klinischer Leitlinien und deren Fortschreibung. Außerdem wollen die BZÄK und die KZBV eine umfassende Patientenmitarbeit und damit die Stärkung der Eigenverantwortung des Patienten bei der Erhaltung der Mundgesundheit bzw. bei Behandlungsplanung- und Durchführung fördern.

    Neben der Normierung der Qualitätssicherung in den zahnärztlichen Berufsordnungen finden sich weitere Regelungen auch in anderen Gesetzen und Verordnungen. Insbesondere bei dem Betrieb zahnmedizinischer Gerätschaften spielt dies eine Rolle. Medzinproduktegesetz und Medizinprodukte-Betreiberverordnung enthalten entsprechende Regelungen zur Qualitätssicherung. Gleiches gilt auch für den Umgang mit Strahlen. Hier enthalten die Röntgenverordnung und die Strahlenschutzverordnung Qualitätssicherungsregelungen.

  • 7. Verschwiegenheit (§ 7 MBO-BZÄK)

    § 7 MBO-BZÄK::

    (1) „Der Zahnarzt hat die Pflicht, über alles, was ihm in seiner Eigenschaft als Zahnarzt anvertraut und bekannt geworden ist, gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu wahren.

    (2) Der Zahnarzt ist zur Offenbarung befugt, soweit er von dem Betroffenen oder seinem gesetzlichen Vertreter von der Schweigepflicht entbunden wurde oder soweit die Offenbarung zum Schutze eines höheren Rechtsgutes erforderlich ist. Gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten bleiben davon unberührt.

    (3) Der Zahnarzt hat alle in der Praxis tätigen Personen über die gesetzliche Pflicht zur Verschwiegenheit zu belehren und dies zu dokumentieren.“

    a. Zahnärztliche Schweigepflicht (§ 7 Abs. 1 MBO-BZÄK)

    Die Berufsordnung statuiert eine umfängliche Verschwiegenheitsverpflichtung des Zahnarztes. Sie umfasst nicht nur die eigene Behandlungsdokumentation, sondern auch den Briefwechsel und schriftliche Mitteilungen des Patienten, Röntgenaufnahmen oder sonstige Untersuchungsbefunde. Die Verpflichtung besteht grundsätzlich auch über den Tod des Patienten hinaus.

    Die Regelung in § 7 MBO-BZÄK korrespondiert mit dem strafrechtlichen Verbotstatbestand des § 203 StGB (Verletzung von Privatgeheimnissen). Danach wird bestraft, wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als Angehöriger der Heilberufe anvertraut oder sonst bekannt geworden ist.

    Geschützt wird durch die Geheimhaltungspflicht die Geheim- und Individualsphäre des Patienten. Nur in zweiter Linie dient die Schweigeverpflichtung dem allgemeinen Interesse des Staates an einem funktionierenden Gesundheitssystem, das letztlich auf dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufbaut. Als Geheimnis wird eine Tatsache definiert, die nur einem begrenzten Personenkreis bekannt oder zugänglich ist und an dessen Geheimhaltung derjenige, dessen Sphäre sie betrifft, ein sachlich begründetes Geheimhaltungsinteresse hat. Nicht geheim sind dagegen offenkundige Tatsachen, über die sich letztlich jedermann aus öffentlich zugänglichen Quellen, wie z. B. Büchern, öffentlich zugänglichen Registern, Telefonbüchern oder Internetseiten, informieren kann.

    Geheimhaltungsbedürftig sind aber nur solche Tatsachen, die dem Zahnarzt in seiner Eigenschaft als solcher zur Kenntnis gelangt sind – nicht also, wenn er die Kenntnis als Privatperson erhalten hat. Soweit die Kenntnis aus der beruflichen Sphäre des Zahnarztes stammt, sind nicht nur medizinische Fakten geschützt. Der Zahnarzt muss auch über solche Umstände Stillschweigen bewahren, die den übrigen Privatbereich des Patienten betreffen, wie z. B. finanzielle und familiäre Verhältnisse, soweit sie ihm anlässlich der Behandlung bekannt werden.

    Die Offenbarung eines Geheimnisses liegt dann vor, wenn dieses einem Dritten mitgeteilt wird, der dies bislang nicht oder nicht im vollen Umfang kannte. Die Offenbarung kann auch in einem Unterlassen liegen, wenn der Zahnarzt beispielsweise geheimhaltungsbedürftige Schriftstücke offen für jedermann einsehbar herumliegen lässt oder aber nicht dagegen einschreitet, dass eine Helferin, die in der Praxis erlangten Kenntnisse über einen Patienten unbefugt Dritten gegenüber kundtut.

    Gemäß § 203 Abs. 4 StGB gilt die Geheimhaltungspflicht auch uneingeschränkt über den Tod des Patienten hinaus. Im Einzelfall hat der Zahnarzt eine Interessenabwägung vorzunehmen. Ob und in welchem Umfang nach dem Tod des Patienten eine Verpflichtung zum Schweigen besteht, hängt primär von dem zu Lebzeiten geäußerten Willen des Verstorbenen ab. Eine Befreiung des Zahnarztes von der Schweigepflicht kann sich insbesondere aus einem Testament oder sonstigen hinterlassenen Schreiben des Verstorbenen ergeben. Auch ist im Zweifel nach dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen zu fragen. Ein mutmaßlicher Wille zur Offenbarung kann sich insbesondere dann ergeben, wenn erbberechtigte Angehörige ein wirtschaftliches Interesse an der Offenbarung haben und dieses dem mutmaßlichen oder bekannten Willen des Verstorbenen nicht entgegensteht. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Offenbarung notwendig ist, damit Angehörige Versorgungs- oder Rentenansprüche bzw. Ansprüche aus Lebensversicherungen geltend machen können.

    b. Zulässigkeit der Offenbarung (§ 7 Abs. 2 MBO-BZÄK)

    Häufigster Fall der befugten Offenbarung ist der Fall des § 7 Abs. 2 MBO- BZÄK, nämlich dass der Patient den Zahnarzt von seiner Schweigepflicht entbindet. Die Schweigepflichtentbindung unterliegt grundsätzlich keiner Form, insbesondere muss sie nicht schriftlich erteilt werden. Eine Entbindung kann mithin auch mündlich oder sogar durch schlüssiges Handeln erfolgen. Im Zweifel empfiehlt es sich allerdings, insbesondere bei umfangreichen oder weitreichenden Auskünften, das Einverständnis schriftlich zu dokumentieren.

    Auch zum Schutze höherrangiger Rechtsgüter kann die Offenbarung von Geheimnissen gerechtfertigt sein. Dies kann etwa dann der Fall sein, wenn die Offenbarung gerechtfertigt ist, um eine dritte Person zu schützen: etwa im Hinblick auf eine mögliche Infektionsgefahr, nachdem der Patient sich trotz eingehender Belehrung durch den Zahnarzt weigert, Angehörige oder sonst gefährdete Personen über die bestehende Infektionsgefahr zu informieren.

    Ebenfalls gerechtfertigt ist die Offenbarung von Geheimnissen, soweit der Zahnarzt einer gesetzlichen Aussage- oder Anzeigepflicht unterliegt. Hierunter fallen z. B. Meldepflichten nach sozialgesetzlichen Vorschriften oder dem Infektionsschutzgesetz.

    Auch zur Wahrung eigener Interessen kann der Zahnarzt befugt sein, verschwiegenheitspflichtige Sachverhalte zu offenbaren: etwa wenn dies erforderlich ist, um einen Honoraranspruch gegen den Patienten gerichtlich durchzusetzen oder aber wenn er sich in einem straf- oder berufungsgerichtlichen Verfahren gegen Vorwürfe verteidigen muss. In diesen Fällen tritt das Interesse des Patienten an der Geheimhaltung hinter das des Zahnarztes auf Wahrnehmung seiner eigenen Interessen zurück.

    c. Personal und Schweigepflicht (§ 7 Abs. 3 MBO-BZÄK)

    Nach § 7 Abs. 3 MBO-BZÄK ist der Zahnarzt auch verpflichtet, sein Personal zur Einhaltung der Schweigepflicht anzuhalten, es über deren Verpflichtung zu belehren und dies zu dokumentieren. Letztlich unterliegt das zahnärztliche Personal im gleichen Umfang der Verschwiegenheitsverpflichtung wie der Zahnarzt selbst. Auch das strafrechtliche Verbot der Verletzung von Privatgeheimnissen nach § 203 StGB trifft das zahnärztliche Personal ebenso wie den Zahnarzt selbst.

  • 8. Kollegialität (§ 8 MBO-BZÄK)

    § 8 MBO-BZÄK:

    (1) „Der Zahnarzt hat gegenüber allen Berufsangehörigen jederzeit kollegiales Verhalten zu zeigen. Herabsetzende Äußerungen über die Person, die Behandlungsweise oder das berufliche Wissen eines Kollegen sind berufsunwürdig.

    (2) Es ist insbesondere berufsunwürdig, einen Kollegen aus seiner Behandlungstätigkeit oder als Mitbewerber um eine berufliche Tätigkeit durch unlautere Handlungen zu verdrängen.

    (3) Zahnärzte sind grundsätzlich verpflichtet, sich gegenseitig zu vertreten. Der Zahnarzt darf eine Vertretung, eine Notfall- oder Überweisungsbehandlung oder eine Begutachtung über den begrenzten Auftrag und die notwendigen Maßnahmen hinaus nicht ausdehnen.

    (4) Der Zahnarzt darf den von einem anderen Zahnarzt oder Arzt erbetenen Beistand ohne zwingenden Grund nicht ablehnen.

    (5) Es ist dem Zahnarzt nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.“

    a. Kollegiales Verhalten (§ 8 Abs. 1 MBO-BZÄK)

    § 8 Abs. 1 MBO-BZÄK verpflichtet die Zahnärzte untereinander, sich kollegial zu verhalten. Kollegiales Verhalten beinhaltet insbesondere, sich nicht herabsetzend über die Behandlungsweise oder die beruflichen Fähigkeiten eines Kollegen zu äußern. Das gilt insbesondere im Verhältnis zu (gemeinsamen) Patienten. Unberührt bleibt allerdings das Recht und auch die Verpflichtung des Zahnarztes, beispielsweise im Rahmen eines Gutachtens, Kritik an der Behandlungsweise eines Kollegen zu üben, soweit sich diese Kritik im sachlichen Rahmen bewegt. Berufsunwürdig ist mithin nur eine solche Äußerung zu der Behandlungsweise oder den beruflichen Fähigkeiten eines Kollegen, die nicht sachlich motiviert ist oder bei der die Person des Kollegen und nicht seine Behandlungsweise in den Vordergrund gerückt wird.

    Auch wissenschaftliche Auseinandersetzungen unterliegen grundsätzlich der allgemeinen Tatsachen- und Meinungsäußerungsfreiheit, solange keine unsachliche Kritik an der Behandlungsweise oder den Fähigkeiten eines Kollegen geäußert werden.

    b. Verdrängung von Kollegen (§ 8 Abs. 2 MBO-BZÄK)

    Eine besondere Ausprägung erfährt das Gebot der Kollegialität dort, wo Äußerungen getätigt werden, um einen Kollegen als Konkurrenten bzw. Mitbewerber zu verdrängen. Die Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä) nennt zu der dortigen Parallelvorschrift Beispiele verbotener Verdrängungshandlungen:

    Als berufswidrig benennt die MBO-Ä die Beschäftigung eines Kollegen, ohne ihm eine angemessene Vergütung zu bezahlen, oder gar diesen unentgeltlich zu beschäftigen, eine solche Beschäftigung zu bewirken oder zu dulden. Darüber hinaus benennt die MBO-Ä beispielhaft als berufswidrige Verdrängungshandlung, wenn sich ein Zahnarzt innerhalb eines Zeitraums von einem Jahr ohne Zustimmung des Praxisinhabers im Einzugsbereich dieser Praxis niederlässt, nachdem er dort in der Aus- oder Weiterbildung mindestens drei Monate tätig gewesen ist. Hintergrund ist, dass der Praxisinhaber, der jüngeren Kollegen die Gelegenheit zur Weiterbildung gibt, nicht befürchten muss, sich anschließend in einer Konkurrenzsituation mit dem Weiterbildungsassistenten wiederzufinden.

    c. Gegenseitige Vertretung (§ 8 Abs. 3 MBO-BZÄK)

    Im Interesse der Allgemeinheit an einem funktionierenden Gesundheitswesen besteht für die Zahnärzte eine Verpflichtung, ein Vertretungssystem zu betreiben, das eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung, insbesondere im Notfall, gewährleistet. Als berufswidriges Verhalten ist dabei anzusehen, wenn ein Zahnarzt seine Vertretungstätigkeit für einen Kollegen dahingehend ausnutzt, Patienten abzuwerben oder im Einzelfall eine Notfall- oder Überweisungsbehandlung bzw. eine Begutachtung über das notwendige Maß hinaus auszudehnen, um sich so auf Kosten des betroffenen Kollegen einen Vorteil zu verschaffen.

    d. Beistandspflicht (§ 8 Abs. 4 MBO-BZÄK)

    Zahnärzte sollen sich als Ausdruck der Kollegialität gegenseitig Beistand leisten, wenn in einem Behandlungsfall besonderes Fachwissen gefordert ist, über das der Anfragende nicht verfügt. Wer als Spezialist auf einem bestimmten Gebiet der Zahnheilkunde über herausragendes Fachwissen verfügt, ist mithin grundsätzlich verpflichtet, dieses Wissen der Allgemeinheit zur Verfügung zu stellen, wenn er aufgrund der Schwierigkeit eines Behandlungsfalles hierum ersucht wird. Die Beistandsleistung darf nur dann abgelehnt werden, wenn hierfür zwingende Gründe gegeben sind. Das kann im Einzelfall z. B. eine bestehende Arbeitsüberlastung sein, wenn gleichzeitig ähnlich qualifizierte Spezialisten zur Verfügung stehen, die der Anfragende ebenso konsultieren könnte.

    e. Entgeltliche Zuweisung (§ 8 Abs. 5 MBO-BZÄK)

    Dem Zahnarzt ist es verboten, sich einen finanziellen Vorteil zu verschaffen, indem er sich entweder ein Entgelt versprechen lässt für die Zuweisung von Patienten oder aber Dritten ein Entgelt für die Zuführung von Patienten gewährt. Durch das Verbot soll gewährleistet werden, dass die Entscheidung des Zahnarztes im Vorfeld einer Zuweisungsentscheidung ausschließlich von medizinischen Erwägungen getragen wird und nicht primär von wirtschaftlichen Interessen.

    Eine Zuweisung im Sinne der Vorschrift liegt grundsätzlich bei jeder Überweisung oder Auftragserteilung vor. Als verbotswidrige Handlung kommen neben der direkten Zahlung eines Entgeltes als Gegenleistung für die Zuweisung jeder erdenkliche Vorteil wirtschaftlicher Art in Betracht. Dementsprechend können selbst reine Kostenersparnisse, die Folge einer Zuweisungsentscheidung sind, als Vorteil im Sinne der Vorschrift angesehen werden.

    Voraussetzung dafür, dass eine berufswidrige Zuweisung im Sinne des § 8 Abs. 5 MBO-BZÄK vorliegt, ist allerdings, dass das Entgelt oder der Vorteil gerade für die Zuweisung gewährt wird. Es muss mithin ein direkter Zusammenhang zwischen Vorteilsgewährung und Zuweisung bestehen.

    Kein Fall der Zuweisung gegen Entgelt liegt vor, wenn die vom Zuweisungsempfänger geplanten Leistungen in einem angemessenen Verhältnis zu dem Entgelt oder sonstigen Vorteil stehen. Entspricht mithin die Leistung in Anbetracht der Regelungen der zahnärztlichen Gebührenordnung dem gewährten Vorteil, liegt kein Verbotstatbestand vor. Werden also etwa von dem Zahnarzt zusätzliche Leistungen erbracht, dürfen diese selbstverständlich auch angemessen vergütet werden. Voraussetzung dabei ist allerdings immer, dass die zusätzlichen Leistungen auch tatsächlich erbracht werden und nicht nur pro forma zum Gegenstand der Vergütung gemacht werden.

    Grundsätzlich unzulässig sind verdeckte Provisionen, die für die Beauftragung als solche geleistet werden. Hier erfolgt die Zahlung gerade für die Zuweisung als solche, ohne dass tatsächlich nennenswerte zusätzliche Leistungen erbracht werden. In diesen Fällen ist von vornherein klar, dass die Zuweisungsentscheidungen nicht mehr ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten vorgenommen werden, sondern der wirtschaftliche Vorteil im Vordergrund steht.

    Die Varianten möglicher Zuweisungsfälle sind vielschichtig. So hat beispielsweise das Landgericht München I (Urteil vom 15.11.2006, Az: 1 HKO 7890/ 06) die Teilnahme von Zahnärzten an einer Internetplattform, in der Patienten einen Heil- und Kostenplan einstellen und beteiligte Zahnärzte alternative Angebote machen können, u. a. als Verstoß gegen das Zuweisungsverbot gesehen, wenn der Zahnarzt, der den Zuschlag erhält, ein Entgelt an den Betreiber der Internetplattform zahlt.

    Verboten sind auch sogenannte Koppelgeschäfte, bei denen etwa die Höhe der Vergünstigung von der Anzahl der in Auftrag gegebenen Untersuchungen bzw. überwiesenen Patienten abhängig gemacht wird.

    Oft werden unzulässige Zulassungsentgelte auch dadurch verschleiert, dass der Zahnarzt angebliche Beratungsleistungen erbringt, die tatsächlich gar nicht erfolgen oder aber keinen tatsächlichen Gegenwert darstellen.

    Umsatz- oder Gewinnbeteiligungen eines zuweisenden Zahnarztes sind in aller Regel als Verstoß gegen § 8 Abs. 5 MBO-BZÄK zu werten, weil sie gerade nicht durch einen Mehraufwand des Zuweisens gerechtfertigt sind.

  • 9.

    • Praxissitz

    • Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit

    • Praxisausstattung

    • nicht ärztliche heilkundliche Tätigkeit

    • Praxisklinik

    § 9 MBO-BZÄK:

    (1) Die Berufsausübung des selbständigen Zahnarztes ist an einen Praxissitz gebunden.

    (2) Die Ausübung des zahnärztlichen Berufes in weiteren Praxen oder an anderen Orten als dem Praxissitz, ist zulässig, wenn in jedem Einzelfall die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten sichergestellt wird.

    (3) Die zahnärztliche Praxis muss die für eine ordnungsgemäße Behandlung und für einen Notfall erforderliche Einrichtung enthalten und sich in einem entsprechenden Zustand befinden.

    (4) Übt der Zahnarzt neben seiner Tätigkeit als Zahnarzt eine nichtärztliche heilkundliche Tätigkeit aus, so muss die Ausübung sachlich, räumlich und organisatorisch sowie für den Patienten erkennbar von seiner zahnärztlichen Tätigkeit getrennt sein.

    (5) Beim klinischen Betrieb einer Praxis ist zu gewährleisten, dass:

    a) eine umfassende zahnärztliche und pflegerische Betreuung rund um die Uhr sichergestellt ist;

    b) die notwendigen Voraussetzungen für eine Notfallintervention beim entlassenen Patienten erfüllt sind;

    c) die baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Voraussetzungen für die stationäre Aufnahme von Patienten gewährleistet sind.

    a. Praxissitz

    § 9 Abs. 1 MBO-BZÄK stellt klar, dass die selbständige zahnärztliche Berufsausübung an einen Praxissitz gebunden ist. Die Regelung formuliert den Grundsatz, dass die zahnärztliche Berufsausübung grundsätzlich an den Ort der Niederlassung, den Praxissitz, gebunden ist. Es muss sich um die Einrichtung einer Praxis handeln, die sowohl in räumlicher als auch personeller Hinsicht geeignet ist, einen ordnungsgemäßen Betrieb zu gewährleisten. Wesentlich ist, dass der Zahnarzt seine Tätigkeit in den zur Verfügung stehenden Räumen in eigener Verantwortung und uneingeschränkt von Dritten ausüben kann. Das gilt mithin auch, wenn sich mehrere Zahnärzte zu einer Berufsausübungsgemeinschaft zusammenschließen oder sonstige Kooperationen eingegangen werden: Das heißt, die räumliche und organisatorische Struktur muss auch in diesen Fällen geeignet sein, die eigenverantwortliche Berufausübung des einzelnen Zahnarztes sicherzustellen. Dies muss sich auch in den entsprechenden Verträgen widerspiegeln, die etwa dem Zulassungsausschuss vor der Errichtung einer vertragszahnärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft zur Genehmigung vorzulegen sind.

    Während nach früherem Recht die zahnärztliche Tätigkeit auch an einen eigenen Praxissitz gebunden war, genügt heute die Tätigkeit in einer Praxis. Damit ist die Notwendigkeit einer selbständigen Berufausübung gefallen. Mithin kann die zahnärztliche Tätigkeit auch als Angestellter ausgeübt werden.

    Die Bindung an den Praxissitz beinhaltet zugleich das grundsätzliche Verbot der Berufsausübung im Umherziehen. Anders als früher bedeutet dieses Verbot allerdings nicht mehr, dass eine Berufausübung außerhalb des Niederlassungsortes generell verboten ist. Wie § 9 Abs. 2 MBO-BZÄK ausdrücklich klarstellt, kann die Tätigkeit auch an weiteren Praxissitzen oder anderen Orten stattfinden, solange die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz nicht beeinträchtigt wird.

    Aus dem Grundsatz der Bindung selbständiger zahnärztlicher Tätigkeit an den Praxissitz folgt zugleich das Verbot einer unmittelbaren Beteiligung berufsfremder Dritter an der zahnärztlichen Praxis. Verhindert werden soll, dass berufsfremde Dritte Einfluss auf die Berufsausübung des Zahnarztes nehmen können. Rechtlich umstritten ist die Frage, inwieweit dieser Grundsatz auch für sogenannte Betreibermodelle gilt, bei denen dem Zahnarzt die gesamte Praxisausstattung durch eine Trägergesellschaft zur Verfügung gestellt wird. Problematisch ist dies insbesondere dann, wenn zwischen Trägergesellschaft und Zahnarzt ein umsatzabhängiges Entgelt vereinbart wird – weil hier eine Einflussnahme auf die Berufausübung des Zahnarztes besonders nahe liegt. Das Betreibermodell darf jedenfalls nicht dazu führen, dass der Zahnarzt aufgrund seiner vertraglichen Bindungen dazu gezwungen ist, bei seiner Behandlungstätigkeit primär eine Gewinnmaximierung im Blick zu haben.

    b. Weitere Praxen und andere Orte der Berufsausübung (§ 9 Abs. 2 MBO- BZÄK)

    Während nach früherem Berufsrecht eine strenge Bindung an den Ort des Praxissitzes bestand und eine Ausübung an weitere Orten nur in eng umgrenzten Ausnahmefällen möglich war – z. B. in der Form ausgelagerter Praxisräume oder einer Zweigpraxis, die nur bei Nachweis einer Unterversorgung am Zweigsitz genehmigt wurde –, stellt die Berufsordnung ausdrücklich klar, dass die Berufsausübung auch an weiteren Orten grundsätzlich zulässig ist.

    Der Zahnarzt kann Zweigpraxen gründen, sich an Berufsausübungsgemeinschaften beteiligen. Es ist sogar eine Beteiligung an mehreren Berufsausübungsgemeinschaften möglich. Grundvoraussetzung ist lediglich, dass die Tätigkeit an weiteren Orten und im Rahmen von (weiteren) Berufausübungsgemeinschaften nicht die Qualität der Versorgung am Praxishauptsitz beeinträchtigt. Gemäß § 16 Abs. 2 MBO-BZÄK kann die Berufsausübungsgemeinschaft, an der der Zahnarzt beteiligt ist, mehrere Praxissitze betreiben, wenn an jedem Sitz einer der beteiligten Zahnärzte seinen Hauptsitz hat.

    c. Praxisausstattung (§ 9 Abs. 3 MBO-BZÄK)

    Die Einrichtung der Zahnarztpraxis muss einem sachlichen und technischen Mindeststandard genügen, der ein dem Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft genügendes Behandlungsniveau gewährleistet. Das gilt nicht nur bei der Erstausstattung. Der Zahnarzt ist vielmehr verpflichtet, seine Praxis stets auf dem aktuellen Stand zu halten und an den technischen Fortschritt anzupassen.

    d. Nicht ärztliche heilkundliche Tätigkeit (§ 9 Abs. 4 MBO-BZÄK)

    Die MBO-BZÄK stellt klar, dass dem Zahnarzt neben seiner zahnärztlichen Tätigkeit auch eine nicht ärztliche heilkundliche Tätigkeit erlaubt ist, mit anderen Worten er auch als Heilpraktiker tätig sein kann. Das war zuvor lange Zeit umstritten. Einige Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern sahen sogar ein explizites Verbot vor. Nunmehr befasst sich die MBO-BZÄK nicht mehr mit dem „Ob“, sondern ausschließlich mit dem „Wie“ der nicht ärztlichen Heilkundeausübung. Oberste Leitlinie ist dabei die vollständige Trennung der beiden Tätigkeiten in sachlicher, räumlicher und organisatorischer Hinsicht: Entscheidend ist hier die Erkennbarkeit aus Sicht des Patienten.

    Dass der Zahnarzt für die Ausübung nicht zahnärztlicher heilkundlicher Tätigkeit über eine gesonderte Heilpraktikererlaubnis gemäß § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz verfügen muss, ist nach wie vor Stand der Rechtsprechung (so schon OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 13.08.1998, AZ: 13 A 1781/96). Eine sachliche und organisatorische Trennung setzt nicht notwendig das Vorhandensein vollständig separierter Räumlichkeiten voraus. Zwar sollte die Heilpraktikerbehandlung grundsätzlich nicht im zahnärztlichen Behandlungszimmer stattfinden. Sie kann jedoch in eigens dafür eingerichteten Räumlichkeiten innerhalb der Zahnarztpraxis erfolgen. Voraussetzung ist lediglich die für den Patienten jederzeit erkennbare Trennung. Soll die Heilpraktikertätigkeit demnach innerhalb der Räume der Zahnarztpraxis ausgeübt werden, muss schon durch eine geeignete Kennzeichnung der verschiedenen Räumlichkeiten für die notwendige Transparenz gesorgt werden.

    Um die Trennung für den Patienten erkennbar zu machen, muss auch die Behandlung selbst auseinandergehalten werden. Am besten lässt sich das natürlich durch die Abhaltung getrennter Sprechstunden erreichen. Die getrennte Behandlung innerhalb eines einheitlichen Behandlungstermins ist jedoch durchaus möglich, solange für den Patienten jederzeit erkennbar bleibt, ob gerade zahnärztliche oder Heilpraktiker-Leistungen erbracht werden. Das kann insbesondere durch den Wechsel der Behandlungsräume als für den Patienten wahrnehmbare Zäsur erfolgen.

    Eine organisatorische Trennung setzt zudem voraus, dass getrennte Praxisschilder, Formulare und Stempel vorhanden sind. Ein separater Telefonanschluss ist ebenfalls erforderlich. Voneinander separiert sein müssen auch Bankkonten und Kassen, ebenso wie eine getrennte Buchführung und Gewinnermittlung erforderlich ist. Auch in der Werbung muss eine Verbindung zwischen Zahnarztpraxis und Heilpraktikertätigkeit vermieden werden.

    Geteilt werden können Räume und Personal und gegebenenfalls auch Einrichtungen und Apparaturen. Zwar bleiben die Behandlungsräume der Zahnarztpraxis für eine gemischte Tätigkeit tabu. Möglich wäre aber eine gemeinsame Verwendung von Anmeldung, Warteräumen oder sanitären Einrichtungen. Auch hier ist entscheidend, dass für den Patienten jederzeit erkennbar bleibt, dass es sich bei der Zahnarztpraxis und der Heilpraktikertätigkeit um zwei getrennte Einheiten handelt. Wichtig ist also nicht nur die interne buchhalterische Trennung, sondern auch diejenige in der Außendarstellung. Ein solches Modell sollte jedoch nur bei einiger Risikobereitschaft in Betracht gezogen werden, weil bei Bekanntwerden mit dem Widerstand der zuständigen Zahnärztekammer gerechnet werden muss. Vielfach stellen sich die Kammern hier nämlich nach wie vor auf den Standpunkt, es läge eine unzulässige Vermischung der heilkundlichen Tätigkeit mit der gewerblichen vor und die Konstruktion werde hauptsächlich deshalb genutzt, um mit dem Namen des bzw. der Zahnärzte unzulässig zu werben.

    e. Klinischer Betrieb der Zahnarztpraxis (§ 9 Abs. 5 MBO-BZÄK)

    Die MBO-BZÄK formuliert Anforderungen an den Betrieb einer Praxisklinik. Unter einer Praxisklinik versteht man eine zahnärztliche Praxis, die im Rahmen ambulanter Patientenversorgung bei Bedarf auch eine (zahn)ärztliche und pflegerische Betreuung über Nacht gewährleistet und über die erforderlichen apparativen, personellen und organisatorischen Vorkehrungen für eine Notfallintervention bei entlassenen Patienten verfügt.

    Die Praxisklinik im Sinne der MBO-BZÄK ist keine stationäre Einrichtung. Sie ist lediglich eine um vorsorglich vorgehaltene Einrichtungen erweiterte bzw. aufgerüstete Praxis. Dementsprechend ist auch keine Erlaubnis nach § 30 Gewerbeordnung für den Betrieb einer Klinik erforderlich.

    Die Anforderungen an die Ausstattung in sachlicher und personeller Hinsicht können wie folgt zusammengefasst werden:

    • Es müssen Krankenpflegebetten zur Nachbetreuung von Patienten in dazu geeigneten Räumlichkeiten vorgehalten werden.

    • Die Betten müssen jedoch nur für den Fall zur Verfügung stehen, dass ein im Vorhinein als ambulant geplanter Eingriff im Nachhinein eine Nachbetreuung der Patienten über Nacht erfordert.

    • Da bei ambulanter Behandlung in der Nachbetreuung regelmäßig nur ein kurzer Praxisaufenthalt eingeplant ist, braucht organisatorisch eine Verpflegung nicht eingeplant zu werden. Das Vorhalten einer Küche ist daher nicht erforderlich.

    • Es müssen ausreichende sanitäre Einrichtungen zur Verfügung stehen.

    • Es muss im Bedarfsfall ausreichendes Pflegepersonal zur Betreuung der Patienten zur Verfügung stehen.

    Die Einrichtung einer Praxisklinik muss nicht durch die Zahnärztekammer genehmigt werden. Die Kammer kann allerdings aus gegebenem Anlass Prüfungen der Ordnungsgemäßheit der Einrichtung vornehmen. Werden die Anforderungen des § 9 Abs. 5 MBO-BZÄK erfüllt, darf auch mit der Bezeichnung als „Zahnärztliche Praxisklinik“ geworben werden.

  • 10.

    • Vertretung

    • Vertretung bei Approbationsentzug

    • Weiterführung der Praxis Verstorbener

    (§ 10 MBO-BZÄK)

    (1) Steht der Zahnarzt während seiner angekündigten Behandlungszeiten nicht zur Verfügung, so hat er für eine entsprechende Vertretung zu sorgen. Name, Anschrift und Telefonnummer eines Vertreters außerhalb der Praxis sind in geeigneter Form bekannt zu geben.

    (2) Im Falle des Verzichts, der Rücknahme oder des Widerrufs der Approbation oder der Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde nach § 13 Zahnheilkundegesetz ist eine Vertretung nicht zulässig. Zahnärzte, gegen die ein vorläufiges Berufsverbot verhängt worden ist oder deren Befugnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes ruht, dürfen nur mit Zustimmung der zuständigen (Landes-)Zahnärztekammer vertreten werden.

    (3) Die Praxis eines verstorbenen Zahnarztes kann unter dessen Namen bis zu einem halben Jahr vertretungsweise durch einen befugten Zahnarzt fortgeführt werden. Der Zeitraum kann in besonderen Fällen durch die (Landes-) Zahnärztekammer verlängert werden.

    a. Vertretung (§ 10 Abs. 1 MBO-BZÄK)

    Der Zahnarzt hat während seiner Abwesenheit wegen Krankheit, Wehrdienst oder sonstigen Gründen für eine geeignete Vertretung zu sorgen. Das gilt für alle Abwesenheiten, die länger als eine Woche andauern.

    Unterschieden wird zwischen zwei Formen der Vertretung: der kollegialen und der persönlichen. Bei der Kollegialvertretung bleibt die Praxis während der Abwesenheit des Zahnarztes geschlossen. Die Vertretung übernimmt eine andere Zahnarztpraxis. Die Kontaktdaten der vertretenden Praxis sind den Patienten in geeigneter Weise bekannt zu machen, insbesondere durch einen Aushang bei den eigenen Praxisräumen. Bei der persönlichen Vertretung führt ein fremder Zahnarzt während der Zeit der Abwesenheit die Praxis des Vertretenen eigenverantwortlich weiter: Das heißt, er übernimmt auch die haftungsrechtliche Verantwortung. Bei der persönlichen Vertretung obliegt es dem Vertretenen, die persönliche Qualifikation (Approbation) seines Vertreters zu prüfen.

    Sowohl bei der Kollegialvertretung als auch bei der persönlichen Vertretung organisiert der Zahnarzt die Vertretung selbst und übernimmt auch die Auswahl seines Vertreters.

    Besondere Verpflichtungen ergeben sich für Vertragszahnärzte aus § 32 Zahnärzte-Zulassungsverordnung. Der Vertragszahnarzt kann sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Eine Vertragszahnärztin kann sich in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von sechs Monaten vertreten lassen. Die Vertretungszeiten dürfen aber zusammen mit sonstigen Vertretungszeiten innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten eine Dauer von sechs Monaten nicht überschreiten.

    Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so muss der Vertragsarzt dies der Kassenzahnärztlichen Vereinigung mitteilen. Er darf sich nur durch einen Vertragszahnarzt oder aber einen Assistenten vertreten lassen, der mindestens eine einjährige Tätigkeit bei einem Vertragszahnarzt oder einer Universitätszahnklinik, einer Zahnstation eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Bundeswehr oder in einer Zahnklinik nachweisen kann (§ 3 Abs. 4 Zahnärzte-ZV).

    Überschreitet innerhalb von zwölf Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die Kassenzahnärztliche Vereinigung beim Vertragszahnarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt und auch nicht aus gesundheitlichen Gründen zur Vertretung ungeeignet ist (§ 21 Zahnärzte-ZV).

    Ist der Vertragszahnarzt länger als drei Monate krank, kann er eine Vertretung für bis zu zwölf Monate beantragen. Der Antrag ist formlos bei der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu stellen. Ihm sollte ein ärztliches Attest beigefügt und der voraussichtliche Termin der Arbeitsaufnahme mitgeteilt werden. Anhand dieser Unterlagen entscheidet die Kassenzahnärztliche Vereinigung über die Genehmigung der Vertretung.

    Bei Berufsausübungsgemeinschaften, wie z. B. Gemeinschaftspraxen, liegt solange kein Fall der Vertretung vor, wie mindestens ein Mitglied der Gemeinschaft anwesend ist. Eine Vertretung muss also in diesem Fall nicht organisiert werden. Gleichwohl bleibt es dem abwesenden Zahnarzt jedoch unbenommen, einen Vertreter zu bestellen. Steht kein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft zur Verfügung, gelten die allgemeinen Regelungen zur Vertretung.

    b. Keine Vertretung bei Verzicht, Rücknahme oder Widerruf der Approbation (§ 10 Abs. 2 MBO-BZÄK)

    Eine Vertretung scheidet aus, wenn der Zahnarzt auf seine Approbation verzichtet hat, diese wegen Unwürdigkeit widerrufen oder wegen Unzuverlässigkeit zurückgenommen worden ist. Voraussetzung ist in allen Fällen jedoch die Rechtskraft der Entscheidung: Das heißt, solange noch ein Rechtbehelf (Widerspruch) gegen die Entscheidung der für die Rücknahme und den Widerruf zuständigen Behörde (zumeist die Bezirksregierung) möglich ist oder aber noch kein rechtskräftiges Urteil des mit dem Approbationsentzug befassten Gerichts vorliegt, darf der Zahnarzt weiter praktizieren und demzufolge auch einen Vertreter bestellen. Etwas anderes gilt dann, wenn der Approbationsentzug per Sofortvollzug angeordnet worden ist. Hier bleibt auch bei der Anfechtung der Anordnung der Behörde die Entscheidung des zuständigen Verwaltungsgerichts abzuwarten. Erst wenn das Gericht den Sofortvollzug aufhebt, besteht wieder die Möglichkeit zu praktizieren und demzufolge auch, einen Vertreter zu bestellen.

    c. Fortführung der Praxis Verstorbener (§ 10 Abs. 3 MBO-BZÄK)

    Stirbt der Zahnarzt, kann dessen Praxis für einen Zeitraum von einem halben Jahr durch einen bestellten Vertreter fortgeführt werden. Auf Antrag kann der Zeitraum der Fortführung in besonderen Fällen durch die zuständige Zahnärztekammer verlängert werden.

    Die Regelung dient in erster Linie der Wahrung der wirtschaftlichen Interessen der Erben des Verstorbenen. Da sie in der Regel nicht über eine Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde verfügen werden und damit die Praxis nicht selbst fortführen können, bedarf es einer Übergangsfrist, in der die Praxis geöffnet gehalten wird. Denn nur so kann der wirtschaftliche Wert der Praxis als Voraussetzung für die Verwertbarkeit erhalten werden. Der Wert einer erst einmal geschlossenen Praxis reduziert sich innerhalb kürzester Zeit auf den Gegenwert der Praxiseinrichtung, nachdem der Patientenstamm als immaterieller Wert weitestgehend verloren gegangen ist.

    Neben der Wahrung der Erbeninteressen soll die Regelung auch die unmittelbare Weiterbehandlung der Patienten der Praxis sicherstellen.

    Die Zulassung des Vertragszahnarztes endet gemäß § 95 Abs. 7 SGB V mit dem Tod automatisch. Auch hier kann eine Fortführung der Praxis durch einen Vertreter erfolgen. Sie ist nach § 32 Abs. 1 Zahnärzte-Zulassungsverordnung genehmigungspflichtig und bei der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu beantragen.

  • 11. Zahnarztlabor (§ 11 MBO-BZÄK)

    § 11 MBO-BZÄK:

    Der Zahnarzt ist berechtigt, im Rahmen seiner Praxis ein zahntechnisches Labor zu betreiben oder sich an einem gemeinschaftlichen zahntechnischen Labor mehrerer Zahnarztpraxen zu beteiligen. Das Zahnarztlabor kann auch in angemessener räumlicher Entfernung zu der Praxis liegen.

    Die Erbringung zahntechnischer Leistungen ist üblicher Bestandteil der zahnärztlichen Berufsausübung, wie nicht zuletzt die Regelung in § 1 Abs. 5 Zahnheilkundegesetz zeigt, die sich ausdrücklich auf die Fertigung provisorischer Zahnkronen und Brücken als delegierbare Leistung bezieht. Dabei tritt der Zahnarzt nicht in Konkurrenz zu zahntechnischen Laboren, da seine Tätigkeit von vornherein auf die Fertigung von Zahnersatz für die in seiner Praxis in Behandlung befindlichen Patienten beschränkt ist. Seine Tätigkeit ist insoweit auch nicht handwerklicher Natur, sondern Bestandteil der zahnheilkundlichen Berufsausübung. Eine über den Bedarf der eigenen Praxis hinausgehende Fertigung würde den im Rahmen der zahnheilkundlichen Berufsausübung zulässigen Bereich verlassen. Es handelte sich dann um eine gewerbliche Tätigkeit, die nicht nur an verschiedene Voraussetzungen geknüpft ist (Eintragung in die Handwerksrolle, Beschäftigung eines Zahntechnikermeisters), sondern auch berufsrechtlich nicht mit dem Praxisbetrieb verknüpft werden darf.

    Neben dem Betrieb eines eigenen Labors kommt auch eine Beteiligung an einem gemeinschaftlichen zahntechnischen Labor mehrerer Zahnarztpraxen in Betracht. Der Zusammenschluss mehrerer selbständiger Zahnarztpraxen beschränkt sich hier auf den Zweck des Betriebs eines zahntechnischen Labors. Rechtlich handelt es sich bei der Laborgemeinschaft zumeist um eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts. Es sind aber auch andere Gesellschaftsformen, etwa die Gründung einer juristischen Person wie die GmbH, möglich. Die Rechtsprechung formuliert die Anforderungen an die rechtliche und organisatorische Ausgestaltung der Laborgemeinschaft wie folgt (LSG Schleswig-Holstein, Urteil v. 7.06.1994, AZ: L 6 Ka 25/93):

    • Die in dem Labor beschäftigten Zahntechniker müssen jeweils einem der Gesellschafter als Angestellter zugeordnet sein. Voraussetzung ist aber nicht, dass pro Zahnarzt ein Techniker im Labor beschäftigt ist. Es kann auch ein Techniker für mehrere Zahnärzte tätig sein. Notwendig ist lediglich eine durch entsprechende Vertragsgestaltung und organisatorische Maßnahmen klare Zuordnung der Leistungen zu einem der beteiligten Zahnärzte.

    • Das Labor darf ausschließlich Arbeiten für die beteiligten Zahnarztpraxen ausführen. Die Annahme von Fremdaufträgen ist nicht zulässig;

    • Das Labor muss in einer angemessenen Entfernung zu den beteiligten Zahnarztpraxen liegen. Jeder beteiligte Zahnarzt muss nämlich in der Lage sein, die ihm obliegenden Aufsichts- und Überwachungspflichten wahrnehmen zu können. Dies ist Voraussetzung für die Zuordnung und Abrechnung als labortechnische Eigenleistung.

    Liegen die vorgenannten Voraussetzungen vor, werden die im gemeinschaftlichen Labor angefertigten Arbeiten dem jeweiligen Zahnarzt als Eigenlaborleistungen zugerechnet und können dementsprechend abgerechnet werden.

  • 12. Zahnärztliche Dokumentation (§ 12 MBO-BZÄK)

    § 12 MBO-BZÄK:

    (1) Der Zahnarzt ist verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (zahnärztliche Dokumentation) und mindestens zehn Jahre aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Abweichend davon sind zahnärztliche Modelle, die zur zahnärztlichen Dokumentation notwendig sind, mindestens zwei Jahre aufzubewahren.

    (2) Zahnärztliche Dokumentationen, auch auf elektronischen Datenträgern, sind Urkunden und entsprechend den gesetzlichen und vertragsrechtlichen Vorschriften aufzubewahren. Beim Umgang mit zahnärztlichen Dokumentationen sind die Bestimmungen über die ärztliche Schweigepflicht und den Datenschutz zu beachten.

    (3) Der Zahnarzt hat einem vor-, mit- oder nachbehandelnden Zahnarzt oder Arzt sowie einem begutachtenden Zahnarzt oder Arzt auf Verlangen seine zahnärztlichen Dokumentationen vorübergehend zu überlassen und ihn über die bisherige Behandlung zu informieren, soweit das Einverständnis des Patienten vorliegt.

    (4) Der Zahnarzt hat dem Patienten auf dessen Verlangen in die ihn betreffenden zahnärztlichen Dokumentationen Einsicht zu gewähren. Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.

    (5) Bei Aufgabe oder Übergabe der Praxis hat der Zahnarzt seine zahnärztlichen Dokumentationen gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen aufzubewahren bzw. in Verwahrung zu geben. Bei Übergabe der Praxis können Patientenunterlagen grundsätzlich nur mit schriftlicher Einverständniserklärung der betroffenen Patienten an den Praxisnachfolger übergeben werden. Ist eine Einverständniserklärung nicht zu erlangen, hat der bisherige Praxisinhaber die Unterlagen gemäß Satz 1 aufzubewahren. Ist eine Aufbewahrung der Unterlagen beim bisherigen Praxisinhaber nicht möglich, ist die Übergabe an den Praxisnachfolger nur statthaft, wenn dort die Unterlagen getrennt von dessen eigenen Unterlagen unter Verschluss gehalten werden. Die Unterlagen dürfen nur mit Einverständnis der Betroffenen eingesehen oder weitergegeben werden.

    a. Dokumentationspflicht (§ 12 Abs. 1 MBO-BZÄK)

    Die Pflicht des Zahnarztes, Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu dokumentieren, ergibt sich nicht nur aus der berufsrechtlichen Regelung des § 12 Abs. 1 MBO-BZÄK, sondern ist auch dem Patienten gegenüber als vertragliche (Neben-)Pflicht aus dem Behandlungsvertrag heraus geschuldet. Für Vertragszahnärzte ergibt sich eine gesonderte Verpflichtung auch aus § 5 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte.

    Die Dokumentation dient im Wesentlichen den Zwecken der Therapiesicherung und der Beweissicherung. Therapiesicherung meint, dass die Dokumentation den Zahnarzt selbst sowie Vertreter oder Nachfolger in die Lage versetzen sollen, aufgrund der vorgefundenen Unterlagen eine adäquate Weiterbehandlung vornehmen zu können. Auch müssen mit- oder weiterbehandelnde Ärzte und Zahnärzte ausreichend über bislang durchgeführte Behandlungsmaßnahmen informiert werden können. Darüber hinaus dient die Dokumentation auch der Beweissicherung. Sie ist Ausgangspunkt in jedem Haftungsprozess, bei dem es um die Frage einer Schlechtbehandlung oder eines Aufklärungsmangels geht. Weist die Dokumentation Mängel auf, so gehen diese im Zweifel zu Lasten des Dokumentationspflichtigen. Bei nicht dokumentierten Behandlungsmaßnahmen ergeben sich im Prozess für den Patienten, der den behaupteten Behandlungsfehler beweisen muss, Beweiserleichterungen. Dokumentationsmängel haben damit in erster Linie beweisrechtliche Folgen, die in Haftungsprozessen oftmals jedoch streitentscheidende Bedeutung erlangen. Das Fehlen einer Aufzeichnung gilt nach der Rechtsprechung als Indiz dafür, dass die Behandlungsmaßnahme nicht durchgeführt worden ist.

    Außerdem versetzt die Dokumentation den Zahnarzt in die Lage, im Rahmen der Kostenerstattung oder gegenüber Prüfgremien Auskunft über die von ihm festgestellten Befunde und durchgeführten Maßnahmen zu erteilen.

    Inhalt der Dokumentation

    Die Dokumentation muss alle wesentlichen Daten zu Anamnese, Diagnose und Therapie enthalten. Dazu gehören alle diagnostischen Maßnahmen, Befunde, Hinweise und Anweisungen an den Patienten, Art und Dosierung eines Arzneimittels, die erfolgte zahnärztliche Aufklärung, Verlaufsdaten, die Abweichung von Standardbehandlungen, Operationsberichte, unerwartete Zwischenfälle.

    Die Dokumentation muss chronologisch geordnet für jeden Patienten getrennt erfolgen. An die Form bestehen keine besonderen Anforderungen. Sie kann handschriftlich oder EDV-gestützt erfolgen. In der Regel genügen stichwortartige Aufzeichnungen, die Irrtümer bei mit- oder nachbehandelnden Zahnärzten ausschließen. Es kommt letztlich auf die Verständlichkeit aus Sicht eines Fachmannes an. Die Dokumentation kann zumindest partiell auch durch eine Zahnarzthelferin auf Anweisung erfolgen.

    In zeitlicher Hinsicht muss die Dokumentation in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen. Eine erst Wochen oder Monate nach der Behandlung vorgenommene Dokumentation oder Ergänzung der dokumentierten Daten hat keinen Beweiswert mehr und führt in einem Haftungsprozess regelmäßig zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten.

    Die Aufbewahrungszeit besteht mindestens für 10 Jahre. Sie beginnt mit dem Datum des Abschlusses eines Behandlungskomplexes. Zahnärztliche Modelle, die zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens notwendig sind, müssen mindestens zwei Jahre aufgehoben werden. Vertragszahnärzte unterliegen einer gesonderten Aufbewahrungspflicht. Gemäß § 5 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte müssen Aufzeichnungen wie Behandlungsunterlagen, diagnostische Unterlagen und Modelle mindestens 4 Jahre lang aufbewahrt werden. Die Aufbewahrungszeit von Röntgenaufnahmen richtet sich nach der Röntgenverordnung und beträgt bei Erwachsenen 10 Jahre. Bei Kindern und Jugendlichen beginnt die Frist erst mit Vollendung des 18. Lebensjahrs, sodass deren Röntgenaufnahmen bis zur Vollendung des 28. Lebensjahrs aufbewahrt werden müssen.

    b. EDV-gestützte Dokumentation, Schweigepflicht und Datenschutz (§ 12 Abs. 2 MBO-BZÄK)

    § 12 Abs. 2 MBO-BZÄK verweist auf die Funktion der zahnärztlichen Dokumentation als Urkunde. Die ärztliche Dokumentation stellt in der Regel eine Privaturkunde im Sinne des § 416 ZPO dar, sodass sie vollen Beweis dafür bietet, dass die in ihr enthaltenen Erklärungen von den Ausstellern abgegeben sind. Für die elektronisch geführte Dokumentation gilt dies gemäß § 371 a ZPO ebenso, wenn die Eintragungen durch eine elektronische Signatur gegen unbefugte Veränderungen gesichert sind, da dann die Vorschriften über die Beweiskraft privater Urkunden entsprechend angewendet werden. Bedeutung hat dies insbesondere im Haftungsprozess, wo der Dokumentation ein Beweiswert zukommt: Das heißt, der Zahnarzt kann den Vollbeweis über die Vorlage seiner Dokumentation im Prozess auch bei EDV-gestützter Niederlegung jedenfalls dann führen, wenn er ein elektronisches Signaturverfahren verwendet. Die elektronische Signatur begründet für jeden signierten Text den „Anschein der Echtheit“. Aufgrund des Anscheinbeweises gilt im Prozess die Vermutung, dass der elektronisch signierte Text echt ist und vom Aussteller stammt. Der Patient kann den Anschein der Echtheit nur erschüttern, wenn er Tatsachen vorträgt, die ernsthafte Zweifel daran begründen.

    Nach der Rechtsprechung des OLG Hamm (Urteil vom 26.01.2005, AZ: 3 U 161/04) ist aber auch die nicht gegen Veränderungen geschützte elektronische Dokumentation ein geeignetes Beweismittel, wenn der beklagte Arzt plausibel darlegen kann, dass seine Eintragung richtig ist, und wenn dies auch nach medizinischen Erfahrungswerten schlüssig erscheint.

    Eine nachträgliche Veränderung der Dokumentation kann strafrechtlich gemäß § 267 StGB als Urkundenfälschung geahndet werden. Auch die Veränderung einer elektronischen Dokumentation kann gemäß § 269 StGB bestraft werden („Elektronische Urkundenfälschung“).

    Datenschutz

    Die Bundesärztekammer hat Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis herausgegeben (vom 9.05.2008, Deutsches Ärzteblatt 105, Heft 19, S. A-1026 bis A-1030), die auf den zahnärztlichen Bereich übertragen werden können und im Folgenden auszugsweise wiedergegeben werden:

    Anwendbar ist das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). § 4 BDSG beschreibt den Grundsatz der Zulässigkeit der Datenerhebung, Verarbeitung und Benutzung. Diese sind nur zulässig, soweit das BDSG oder eine andere Rechtsvorschrift dies erlaubt oder anordnet oder der Betroffene eingewilligt hat. Für den Arzt sind des Weiteren die Regelungen des Dritten Abschnitts des BDSG relevant. Dieser regelt u. a. das Erheben, Speichern, Verändern oder Übermitteln personenbezogener Daten oder ihre Nutzung als Mittel für die Erfüllung eigener Geschäftszwecke.

    Nach § 4 f BDSG sind auch nicht öffentliche Stellen, die Patientendaten automatisiert verarbeiten, verpflichtet, einen betrieblichen Datenschutzbeauftragten zu bestellen. Nach § 4 f BDSG besteht diese Verpflichtung immer dann, wenn mehr als neun Personen ständig mit der automatisierten Verarbeitung personenbezogener Daten beschäftigt sind. Bei der Ermittlung der Anzahl der Personen sind die Mitarbeiter(innen) zu berücksichtigen, die nicht nur gelegentlich mit der Datenverarbeitung beschäftigt sind; dies sind typischerweise die Mitarbeiter(innen), die z. B. mit der Datenerfassung (Empfang) oder Datenverarbeitung (Abrechnung) befasst sind. Erfasst werden auch angestellte Ärzte, Auszubildende sowie sonstige, freie Mitarbeiter, aber nicht der Praxisinhaber selbst. Ständig beschäftigt ist eine Person, wenn sie für diese Aufgabe, die nicht ihre Hauptaufgabe zu sein braucht, auf unbestimmte, zumindest aber längere Zeit vorgesehen ist und sie entsprechend wahrnimmt.

    § 4 f Abs. 2 BDSG legt die qualitativen Anforderungen an betriebliche Datenschutzbeauftragte fest. Zum betrieblichen Datenschutzbeauftragten kann nur bestellt werden, wer die zur Erfüllung der Aufgaben erforderliche Fachkunde und Zuverlässigkeit besitzt. Das Maß der erforderlichen Fachkunde bestimmt sich nach dem Umfang der Datenverarbeitung und dem Schutzbedarf der personenbezogenen Daten. Zur erforderlichen Fachkunde gehören neben guten Kenntnissen über die technischen Gegebenheiten auch gute Kenntnisse über die rechtlichen Regelungen, insbesondere über die ärztliche Schweigepflicht. Auch ein Mitarbeiter der Arztpraxis, der über entsprechende Kenntnisse verfügt, kann zum betrieblichen Datenschutzbeauftragten bestellt werden. Die Fachkenntnisse können auch über Schulungen, die beispielsweise von den Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen angeboten werden, erworben werden.

    Da das BDSG in § 4 f Abs. 2 Satz 3 nunmehr ausdrücklich auch den externen Datenschutzbeauftragten vorsieht, kann mit der Wahrnehmung der Funktion des betrieblichen Datenschutzbeauftragten in Arztpraxen auch ein Externer beauftragt werden. Diesem steht ebenso wie dem Arzt ein Zeugnisverweigerungsrecht zu. Im Übrigen wird ihm gem. § 203 Abs. 2 a StGB eine strafbewehrte Schweigepflicht auferlegt.

    Sowohl aus dem Behandlungsvertrag als auch aus den datenschutzrechtlichen Vorschriften (§ 35 BDSG) folgt die Verpflichtung, unrichtige Daten zu berichtigen. Dies gilt allerdings nicht für Verdachtsdiagnosen. Ein Anspruch auf Löschung und Sperrung der patientenbezogenen Daten kommt nicht in Betracht, solange eine aus dem Behandlungsvertrag und aus dem Berufsrecht vorliegende Aufbewahrungsfrist besteht. Eine Löschung von personenbezogenen Daten kann in dem Zeitraum, in dem eine Verpflichtung zur Aufbewahrung der ärztlichen Dokumentation besteht, nicht verlangt werden.

    Das Erstellen einer ärztlichen Dokumentation ist datenschutzrechtlich das Erheben und Speichern personenbezogener Daten. Der Arzt ist im Rahmen der Zweckbestimmung des Behandlungsvertrags verpflichtet und berechtigt, die von ihm als notwendig erachteten Daten zu dokumentieren (erheben und speichern – § 28 Abs. 1 BDSG –). Entsprechend dieser vertraglichen Verpflichtung bedarf es zur bloßen Erstellung einer Patientenkartei keiner gesonderten Einwilligung des Patienten. Im Rahmen der Zweckbestimmung des Patientenvertrags ist das Speichern von Patientendaten auch mittels EDV zulässig. Einer gesonderten Einwilligung und Benachrichtigung des Patienten bedarf es auch hier nicht.

    Auch beim Umgang mit Patientendaten in der Arztpraxis selbst ist das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu beachten. Diesem Gedanken muss der Arzt dadurch Rechnung tragen, dass er sowohl bei konventionellen Patientenakten als auch beim Einsatz von Datenverarbeitungstechniken gewährleistet, dass sowohl im Empfangsbereich als auch in den Behandlungsräumen unbefugte Dritte keinen Zugriff (Einblick) in die Patientendaten erhalten. So sollten Patientenakten in keinem Fall so bereitgelegt werden, dass etwa Patienten Daten anderer Patienten zur Kenntnis nehmen können. Dementsprechend sind Bildschirme so aufzustellen, dass sie nur vom Arzt und dem Praxispersonal eingesehen werden können. Gegebenenfalls muss der EDV-Arbeitsplatz gesperrt werden, sodass auch wartende Patienten in Abwesenheit von Arzt- und Praxispersonal keine Möglichkeit haben, Patientendaten zur Kenntnis zu nehmen.

    Technische und organisatorische Maßnahmen nach § 9 BDSG

    Das Vertrauen in eine auf elektronischen Datenträgern erstellte medizinische Dokumentation wird auch dadurch erhöht, dass der Arzt die in § 9 BDSG und in der Anlage zu § 9 Satz 1 BDSG entwickelten Grundsätze beachtet, indem er

    1. gewährleistet, Unbefugten den Zutritt zu Datenverarbeitungsanlagen, mit denen personenbezogene Daten verarbeitet oder genutzt werden, zu verwehren (Zutrittskontrolle),

    2. verhindert, dass Datenverarbeitungssysteme von Unbefugten genutzt werden können (Zugangskontrolle),

    3. gewährleistet, dass die zur Benutzung eines Datenverarbeitungssystems Berechtigten ausschließlich auf die ihrer Zugriffsberechtigung unterliegenden Daten zugreifen können und dass personenbezogene Daten bei der Verarbeitung, Nutzung und nach der Speicherung nicht unbefugt gelesen, kopiert, verändert oder entfernt werden können (Zugriffskontrolle),

    4. gewährleistet, dass personenbezogene Daten bei der elektronischen Übertragung oder während ihres Transports oder ihrer Speicherung auf Datenträger nicht unbefugt gelesen, kopiert, verändert oder entfernt werden können und dass überprüft und festgestellt werden kann, an welche Stellen eine Übermittlung personenbezogener Daten durch Einrichtungen zur Datenübertragung vorgesehen ist (Weitergabekontrolle),

    5. gewährleistet, dass nachträglich überprüft und festgestellt werden kann, ob und von wem personenbezogene Daten in Datenverarbeitungssysteme eingegeben, verändert oder entfernt worden sind (Eingabekontrolle),

    6. gewährleistet, dass personenbezogene Daten, die im Auftrag verarbeitet werden, nur entsprechend den Weisungen des Auftraggebers verarbeitet werden können (Auftragskontrolle),

    7. gewährleistet, dass personenbezogene Daten gegen zufällige Zerstörung oder Verlust geschützt sind (Verfügbarkeitskontrolle),

    8. gewährleistet, dass zu unterschiedlichen Zwecken erhobene Daten getrennt verarbeitet werden können.

    Eine Maßnahme nach Nummern 2 bis 4 ist insbesondere die Verwendung von dem Stand der Technik entsprechenden Verschlüsselungsverfahren.