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Heil- und Kostenpläne ohne Festzuschussanspruch

  • Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Besetzung nach § 91 Absatz 6 SGB V (Vertragszahnärztliche Versorgung) zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien) beschlossen am 23.06., 30.06., 14.07. und 03.11.2004 Bundesanzeiger Nr. 242 vom 21.12.2004, Seite 24463

    Allgemeines

    1. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B dieser Festzuschuss-Richtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der nachfolgenden Befunde geregelten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind die Inhalte der Leistungsbeschreibungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen berücksichtigt worden. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z.B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann.

    Laut dieses Beschlusses gibt es also immer noch Leistungen, bei denen kein Anspruch auf eine Bezuschussung durch die gesetzliche Krankenkasse besteht. Wünscht der Patient jedoch die Durchführung dieser Behandlung, so wird er zum Privatpatienten – die Leistungen werden dann ausschließlich nach GOZ berechnet, eine Erstattung der Rechnung doch die GKV ist nicht möglich.

    Welche Leistungen zählen dazu?

    • Leistungen die nicht den ZE-Richtlinien entsprechen

    • Leistungen die nicht den FZ-Richtlinien entsprechen

    • Nicht anerkannte Methoden nach § 135 SGB V

    • Reine ästhetische Maßnahme

    Die Berechnung erfolgt als Privatleistung nach vorheriger schriftlicher Vereinbarung nach

    • § 8 Abs. 7 BMV-Z

    Der Vertragszahnarzt rechnet gegenüber dem Versicherten die Eigenanteile an den Kosten der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen und der kieferorthopädischen Behandlung sowie die Mehrkosten für Zahnfüllungen nach § 28 Absatz 2 Satz 2 SGB V und für Zahnersatz und Zahnkronen nach § 55 Absatz 4 und 5 SGB V ab. Im Übrigen darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, solange der Versicherte die gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) nicht vorlegt oder die Anspruchsberechtigung nicht auf andere Weise nachweist oder wenn und soweit der Versicherte ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Verlangt der Versicherte eine Behandlung auf eigene Kosten, soll hierüber vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten getroffen werden; darin soll sich der Vertragszahnarzt den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, bestätigen lassen.

    • § 7 Abs. 7 EKVZ.

    (Der Vertragszahnarzt

    rechnet gegenüber dem Versicherten die Eigenanteile an den Kosten der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie der kieferorthopädischen Behandlung ab. Darüber hinaus darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung für Leistungen, die im Bema enthalten sind, nur fordern, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich wünscht, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen. Der Vertragszahnarzt soll sich den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen. Die gesetzlichen Mehrkostenregelungen bleiben unberührt.)

    Erklärung der KZBV: Der Zahnarzt hat für Vertragsleistungen grundsätzlich einen Vergütungsanspruch nur gegen die KZV. Absatz 7 regelt die Fälle, in denen der Zahnarzt Vergütungsansprüche gegenüber dem Versicherten hat. Dies gilt:

    • für die Eigenanteile bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie bei der kieferorthopädischen Behandlung

    • wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung wünscht, sich auf eigene Kosten behandeln zu lassen

    Absatz 7 ersetzt damit die bisherigen Vertragsregelungen über Mehrkostenvereinbarungen (§ 8 Abs. 3 alt, § 10 Abs. 2 und 3 alt) und das Zuzahlungsverbot / § 8 Abs. 2 alt). Ein ausdrückliches Verbot von Zuzahlungen sieht der EKVZ damit nicht mehr vor.

    Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß

    § 8 Abs. 7 BMV-Z

    bzw.

    Name des GKV-Versicherten/Patienten: ____________________________________

    Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden.

    Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden.

    Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart:

    Siehe beigefügter Heil- und Kostenplan

    Die aufgeführte Behandlung:

    ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.

    geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V).

    geht über die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hinaus.

    wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt

    Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung oben genannter Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.

    _________________________ ________________________________Ort, Datum Ort, Datum

    _________________________ _______________________________Unterschrift des Versicherten Unterschrift des Zahnarztes


  • Festzuschüsse

    Die früher gültigen Festzuschüsse wurden seit 1999 gestrichen. Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen sind wieder Sachleistungen (mit Eigenbeteiligung). Der normale Zuschuss für \'gesetzlichen Zahnersatz\' beträgt 50 Prozent. 60 Prozent Zuschuss (= 10% Bonus) erhält derjenige, der 5 Jahre lang ununterbrochen eine regelmäßige - mindestens einmal jährliche - Untersuchung seiner Zähne hat durchführen lassen. Der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung verbunden mit der Bestätigung einer \'regelmäßigen Gebisspflege\' ist in einem vom Zahnarzt ausgestellten Bonusheft zu führen. Weitere 5% (= 15% Bonus) wird gewährt, wenn ein lückenloser, 10-jähriger Nachweis der Zahnuntersuchung und \'Gebisspflege\' erbracht werden kann. Die genannten Regelungen gelten ab 2000 auch für zahnlose Patienten (Vollprothesenträger).

    Vertragszahnarzt

    Zahnarzt, der die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung besitzt. Der Vertragszahnarzt unterliegt vertragszahnärztlichen Pflichten, die sich aus dem Kassenarztrecht ergeben. Er ist Mitglied der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und zur vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.