Abrechnung Zahnmedizin
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Gemeinsame Erläuterungen zu den Festzuschüssen

    Der Gemeinsame Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 6 SGB V empfiehlt folgende Gemeinsame Erläuterungen der Partner im Gemeinsamen Bundesausschuss, der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Kombinierbarkeit der Befunde, für die Festzuschüsse

    gewährt werden, zu beachten:

    Gemeinsame Erläuterungen der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Kombinierbarkeit der Befunde, für die Festzuschüsse

    gewährt werden.

    • Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass die Krankenkassen befundbezogene Festzuschüsse

      bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) gewähren.

    • In den Festzuschuss-Richtlinien hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Befunde definiert, bei deren Vorliegen die Versicherten Anspruch auf Festzuschüsse

      haben. Ein Anspruch auf Festzuschüsse besteht erst, wenn die geplante prothetische Versorgung durchgeführt worden ist. Wird die Behandlung nicht vollendet (sogenannte Teilleistungen) hat der Versicherte lediglich Anspruch auf anteilige Festzuschüsse.

  • Die einzelnen Befunde in den Richtlinien sind in acht verschiedene Befundklassen eingeteilt:

    1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone

    2. Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen

    3. Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen

    4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer

    5. Lückengebiss

      nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist

    6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz

    7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen

    8. Nicht vollendete Behandlung

    Die beschlossenen Befunde, für die Festzuschüsse

    gewährt werden, und die Höhe der Festzuschüsse sind im Einzelnen am Ende dieser Erläuterungen abgedruckt (Anlage 1).

    Sie werden auf der Grundlage des zahnmedizinischen Befundes, den der Zahnarzt bei der Untersuchung des Patienten erhebt, im Planungsstadium vom Zahnarzt festgestellt. Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund der Festzuschuss-Richtlinien zugeordnet.

    Aus dem Teil A Allgemeines der Festzuschuss-Richtlinien ergibt sich bereits aus dem Zusammenspiel der Befunddefinitionen und -zusätze in Teil B Befunde und Regelversorgungen der Festzuschuss-Richtlinien, unter welchen Voraussetzungen die Befunde nebeneinander angesetzt werden können und welche Befunde sich gegenseitig ausschließen. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B der Festzuschuss-Richtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der Befunde geregelten Voraussetzungen vorliegen.

    Grundsätzlich gilt, dass Befunde neben anderen Befunden ansetzbar sind, wenn mehrere Befunde unabhängig voneinander festgestellt werden.

    • Dabei gilt, dass im selben Kiefer auch der gleiche Befund mehrfach ansetzbar ist. So können im selben Kiefer mehrere Zähne überkronungsbedürftig sein, was den Festzuschuss nach Befund Nr. 1 mehrmals auslöst.

    • Des Weiteren können im selben Kiefer verschiedene Befunde nebeneinander auftreten, z. B. ein überkronungsbedürftiger Zahn und die Versorgung einer Lücke an anderer Stelle.

    • Außerdem können am selben Zahn bzw. in derselben Lückensituation verschiedene Befunde gleichzeitig auftreten, beispielsweise bei einem erhaltungswürdigen Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone und gleichzeitig Erfordernis eines Stiftaufbaus.

    Allerdings sieht die Beschreibung der Befunde nach den Nrn. 2 und 3 (Fehlen von Zähnen) Regelungen vor, bis zu welchen Grenzen und in welchem Umfang Befunde nebeneinander angesetzt werden können.

    In den anliegenden Tabellen sind die Kombinationsmöglichkeiten der Befunde aufgelistet:

    Anlage 2: Mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse

    Anlage 3: Mögliche Kombinationen der Wiederherstellungen/Erneuerung von Suprakonstruktionen

    Befunde, die in den Anlagen 2 und 3 nicht aufgeführt sind, sind neben anderen Befunden grundsätzlich nicht ansetzbar. Nicht aufgeführte Befundkombinationen sind ebenfalls nicht ansetzbar.

    Ergänzend gelten folgende Regelungen:

    Interimsversorgungen (Lückengebiss

    nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5)

    • Gem. Abschnitt C Nr. 14 Satz 1 der Zahnersatz-Richtlinien ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. Die Befunde nach Nr. 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar.

    Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7) Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion

    verankert ist.

    • Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion

      entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar.

    • Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung

      der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und 2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist.

    Reparaturen, Wiederherstellungen und Erneuerungen(Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4 und 7.7)

    • Die Befundklasse 6 und die Befunde nach den Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 sind grundsätzlich nur untereinander und nicht mit anderen Befunden/Befundklassen kombinierbar. Erfolgt jedoch eine Wiederherstellung zeitgleich mit einer Neuversorgung auf demselben Heil- und Kostenplan, sind darüber hinaus Kombinationen möglich. Die Kombinationsmöglichkeiten ergeben sich aus Anlage 3.

    Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Teleskopkrone

    ist Befund Nr. 6.9 ansetzbar.

    Teilleistungen (Befundklasse 8)

    • Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse

      anteilig gewährt. Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden.


  • Festzuschüsse

    Die früher gültigen Festzuschüsse wurden seit 1999 gestrichen. Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen sind wieder Sachleistungen (mit Eigenbeteiligung). Der normale Zuschuss für \'gesetzlichen Zahnersatz\' beträgt 50 Prozent. 60 Prozent Zuschuss (= 10% Bonus) erhält derjenige, der 5 Jahre lang ununterbrochen eine regelmäßige - mindestens einmal jährliche - Untersuchung seiner Zähne hat durchführen lassen. Der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung verbunden mit der Bestätigung einer \'regelmäßigen Gebisspflege\' ist in einem vom Zahnarzt ausgestellten Bonusheft zu führen. Weitere 5% (= 15% Bonus) wird gewährt, wenn ein lückenloser, 10-jähriger Nachweis der Zahnuntersuchung und \'Gebisspflege\' erbracht werden kann. Die genannten Regelungen gelten ab 2000 auch für zahnlose Patienten (Vollprothesenträger).

    Lückengebiss

    Restgebiss

    Suprakonstruktion

    implantologischer Begriff für "Das, was auf das Implantat aufgesetzt wird".

    Verankerung

    1) Befestigung von Zahnersatz am Restgebiss 2) Abfangen von Gegenkräften, die bei kieferorthopädischen Maßnahmen auftreten; die Verankerung kann im Munde (intraoral), außerhalb des Mundes (extraoral), im gleichen Zahnbogen (intramaxillaer) oder im Gegenkiefer (intermaxillaer) erfolgen.

    Teleskopkrone

    besteht aus einer Innen- und einer Außenkrone und dient der Befestigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes. Auf dem Zahnstumpf sitzt eine dünne Metallhülse (meist aus Hochgold oder aus Titanlegierungen). Darauf steckt die Außenkrone, die mit dem herausnehmbaren Teil des Zahnersatzes fest verbunden ist.