So rechnen Sie GKV-Schienen mit adjustierter Oberfläche richtig ab
Um Fehler bei der Berechnung von Schienen mit adjustierter Oberfläche zu vermeiden, erhalten Sie im folgenden Beispiel die korrekte Abrechnung eines adjustierten Aufbissbehelfs. Für den gesetzlich versicherten Patienten steht hier die BEMA-Nummer K1 zur Verfügung. Die Voraussetzung der Abrechnungsfähigkeit wird in der Leistungsbeschreibung festgelegt.
Der Heil- und Kostenplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch (Anlage 7a zum BMV-Z bzw. Anlage 3 zum EKV-Z)
Die Behandlung darf erst nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenversicherung begonnen werden.
Nur bei Ausnahmeindikationen darf der Behandlungsbeginn vor der Genehmigung erfolgen wie zum Beispiel bei einer akuten Schmerzbehandlung:
Nicht genehmigungspflichtig sind Leistungen nach den BEMA-Nrn. K6 (Wiederherstellen eines Aufbissbehelfs), K7 (Kontrollbehandlung), K8 (Kontrolle inkl. Einschleifen), K9 (Kontrolle inkl. Aufbau).
Für die Genehmigung des Heil- und Kostenplans muss die geplante Therapie mit Leistungsnummern angegeben werden:
- Kiefergelenkserkrankung mit Darlegung von Anamnese, Befund und Diagnose
- Kieferbruch mit Angabe über Ort, Zeit und Ursache des Unfalls, sowie Art der Verletzung
Bei der Genehmigung von einer stationären Behandlung muss die vorraussichtliche Dauer und das Krankenhaus angegeben werden.
In einigen KZV-Bereichen ist eine vorherige Genehmigung der Kostenübernahme gar nicht notwendig oder es bestehen entsprechende Sonderregelungen mit einzelnen gesetzlichen Krankenversicherungen. Im Zweifelsfall sind die Hinweise der zuständigen KZV zu beachten oder von dort einzuholen.
Abrechnung von Pauschalen
Tatsächlich entstandene Kosten für Abformmaterial, Versandkosten und weitere Materialkosten sind mittels KZV-bezogene Pauschalen oder Kategorisierungsnummern abzurechnen.
Die entsprechenden Pauschalen und Kategorisierungsnummern sind bei der zuständigen KZV erhältlich.
Behandlungsabbruch
Sofern das Verschulden des Behandlungsabbruchs nicht beim Zahnarzt liegt, können die bis dahin erfolgten Laborleistungen, Pauschalen und die BEMA-Nr. 2 (Schriftlicher Heil- und Kostenplan) abgerechnet werden.
Kontrolle
Wiederherstellungen und Kontrollmaßnahmen nach BEMA-Nrn. K6-K9 sind in einer Folgesitzung erneut abrechnungsfähig, jedoch kann je Sitzung lediglich eine der BEMA-Nrn. K6-K9 berechnet werden. Kontrollen sind nicht in gleicher Sitzung als die Eingliederung eines Aufbissbehelfs abrechenbar.
Einfache Korrekturen
Um einfache Korrekturen nach BEMA-Nr. K7 handelt es sich z. B.
• bei der Politur scharfer Kanten oder rauer Stellen am Aufbissbehelf, nicht jedoch bei der Veränderung der Okklusion durch subtraktive oder additive Maßnahmen (= BEMA-Nrn. K8, K9),
• beim Aktivieren von Halteelementen.
Portokosten
Die Portokosten für den Versand des Heil- und Kostenplans an die gesetzliche Krankenversicherung sind in der Regel über KCH (Quartalsabrechnung) mit der BEMA-Nr. 602 abrechnungsfähig (ggf. unterschiedliche KZV-Regelungen beachten).
Chefredakteurin Andrea Zieringer
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