Abrechnung Zahnmedizin
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Abrechnungsbeispiel: Aufbissbehelf mit funktionstherapeutischen Maßnahmen

Funktionstherapeutische Maßnahmen - auch in Verbindung mit der Eingliederung eines Aufbissbehelfs - stellen keine Leistung der GKV dar. Die Berechnung erfolgt nach Maßgaben der GOZ. Im heutigen Beispiel zeigen wir Ihnen die korrekte Abrechnung eines adjustierten Aufbissbehelfs als GKV-Leistung mit zusätzlichen funktionstherapeutischen Maßnahmen.

Eingliederung eines adjustierten Aufbissbehelfs als Leistung der GKV in Verbindung mit funktionstherapeutischen Maßnahmen als Privatleistung

DatumBehandlungs- und LeistungsbeschreibungBEMAGOZ
24.04.
  • Eingehende Untersuchung mit kurzer Beratung über Fehlfunktionen im Kausystem (Bruxismus)(letzte 01 war am 30.10. des Vorjahres) und Empfehlung einer adjustierten Aufbissschiene in Verbindung mit Funktionstherapie.
  • Behandlung überempfindlicher Zahnflächen Regio 17 und 27
  • Zahnsteinentfernung Zähne 43-33
  • Auftragen von CHX-Gel 43-33 zur Mundschleimhautbehandlung
05.05.
  • Der Patient fordert telefonisch einen Heil- und Kostenplan für die geplante Behandlung an und erhält einen Termin. Es wird ein Heil- und Kostenplan für Kieferbruch (Aufbissschiene) und einen für funktionstherapeutische Leistungen erstellt.
  • Versand des Heil- und Kostenplans, für die Aufbissschiene, zur Genehmigung an die GKV



  • BEMA-Nr. 2 (HKP)
  • Porto

  • GOZ-Nr. 0040 (Aufstellung HKP für die FAL / FTL)
09.05.
  • OK/UK Abformung zur Herstellung von  Planungs- und Diagnosemodellen
  • BEMA-Nr. 7b und ggf. Abformmaterial
16.05.
  • Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers
  • Arbiträre Scharnierachsenbestimmung
  • GOZ-Nr. 8010 (Reg. gelenkbezüglichen Zentrallage UK), Material gem. § 4 Abs. 3 GOZ 
  • GOZ-Nr. 8020 (Arbiträre Scharnierachsenbestimmung)
23.05.
  • Eingliederung des adjustierten Aufbissbehelfs im Oberkiefer und Aufklärung über die Tragedauer usw.


  • BEMA-Nr. K1 (Aufbissbeh. mit adj. Oberfl.)
30.05.
  • Kontrolle der Okklusion mit Einschleifmaßnahmen an der Schiene, Regio 17 und 16 (subtraktive Maßnahmen)
  • Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, Regio 17, 16, 46
  • BEMA-Nr. K8 (Kontrolle inkl. Einschleifen)
  • BEMA-Nr. 10 (üZ)
17.05.
  • Patient kommt ohne Termin, da an der Schiene eine rauhe Stelle ist. Beseitigung der störenden Stelle.
  • BEMA-Nr. K7 (Kontrollbehandlung mit Korrekturen)
20.05.
  • Kontrolle der Okklusion
  • BEMA-Nr. K7 (Kontrollbehandlung mit Korrekturen)
30.06.Kontrolle der Okklusion, subtraktive Maßnahmen regio 17 und additive (aufbauende) Korrekturen  der adjustierten Oberfläche regio 27BEMA-Nr. K9 (Kontrolle inklusive Aufbau)

Laborleistungen



beb-97 und BEL II

Leistungsbeschreibung

Anzahl

BEL II-Nr. 001 0Modell3
BEL II-Nr. 002 0Doublieren eines Modells1
beb-97-Nr. 0405Einstellen in indiv. Artikulator II1
beb-97-Nr. 0408Montage eines Gegenkiefermodells2
beb-97-Nr. 0511 (selbst angelegt)Einstellen nach Gesichtsbogen1
BEL II-Nr. 401 0Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche1
BEL II-Nr. 701 0Aufbiss2
BEL II-Nr. 933 0Versandkosten2

Aufbissbehelfe als außervertragliche Leistungen


Um beurteilen zu können, ob es sich um eine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, oder eine außervertragliche Leistung handelt, muss der Zahnarzt neben den vorhandenen Gebühren im BEMA, den Behandlungsvertrag (BMV-Z, EKV-Z), das SGB V und die Behandlungsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses beachten.

Im BEMA sind die Gebühren einschließlich der Leistungsbeschreibung und Abrechnungsbestimmungen festgelegt. Leistungen, die nicht Bestandteil des BEMA sind, sind in der Regel außervertragliche Leistungen.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 Abs. 1 SGB V besagt, dass Leistungen die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, lediglich ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein dürfen, des Weiteren dürfen Sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

In § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V (Ärztliche und zahnärztliche Behandlung) wird bestimmt, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf eine nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen zahnärztlichen Behandlung haben.

Ärztliche und zahnärztliche Behandlung, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V besagt, dass funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und von der Krankenkasse nicht bezuschusst werden dürfen.

§ 135 Abs. 1 SGB V
(Bewertung von Untersuchs- und Behandlungsmethoden) bestimmt, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden können, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat.

Die Behandlungsrichtlinien bestimmen, dass Aufbissbehelfe lediglich bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten angezeigt sind

Ausschließlich

  • individuelle adjustierte Aufbissbehelfe,
  • Miniplastschienen mit individuell geformtem Kunststoffrelief,
  • Interzeptoren,
  • spezielle Aufbissschienen am Oberkiefer, die alle Okklusionsflächen bedecken (z. B. die Michigan-Schiene),

sind Bestandteile der Vertragsleistungen.

Andere Aufbissbehelfe gelten als außervertragliche Leistungen und sind nach Maßgabe der GOZ zu berechnen

Z. B.:

  • NTI-tss-Schienen
  • Schiene bei Schlaf-Apnoe-Syndrom (Schnarcherschiene)
  • Metallkappenschienen



Modellmontage unter Anwendung eines Gesichtsbogens


Erfolgt die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs nach Modellmontage in einem halb- oder volladjustierbaren Artikulator unter Anwendung eines Gesichtsbogens, sind die dafür erforderlichen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen mit dem Patienten privat zu vereinbaren und nach Maßgabe der GOZ bzw. als Nicht-BEL-II-Leistung abzurechnen. Die weiteren zahntechnischen Leistungen und die BEMA-Nr. K1 können unter Beachtung der Behandlungsrichtlinien und der Wirtschaftlichkeit weiterhin als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung werden.

Die Abrechnung der BEL-II-Nr. 012 0 (Mittelwertartikulator) ist jedoch ausgeschlossen, da anstelle dessen ein halb- oder volladjustierbarer Artikulator abgerechnet wird, eine BEL-II-Nr. ist dafür nicht vorhanden.

Die Herstellung eines adjustierten Aufbissbehelfs gemäß BEMA-Nr. K1 ist ohne den Ansatz der BEL-II-Nr. 012 0 bei der Abrechnung für die KZV korrekt. Deshalb muss bei der Abrechnung (XML-Datei) ein Hinweis (KZV-intern) erfolgen, dass die BEL-II-Nr. 012 0 als NBL-Leistung (NBL = Nicht-BEL-II-Leistung) erfolgt. So ist für die KZV ersichtlich, dass die Abrechnung in diesem Fall ohne die BEL-II-Nr. 012 0 korrekt ist.


Chefredakteurin Andrea Zieringer

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