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Vereinbarung über das Gutachterverfahren

Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ab 01.01.2007

- Ergebnis der Sitzung des Bundesschiedsamtes am 20.12.2006 –

§ 1

Einleitung des Verfahrens

(1) Anhand des Befundes stellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan (Anlage 3 zum BMV-Z/Anlage 4 zum EKVZ) auf, der der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen ist. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse insgesamt zu überprüfen.

(2) Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen, Brücken und Prothesen einschließlich Erweiterung sowie Befunde nach den Nrn. 6.1-6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 sind ausgestaltende Regelungen der Gesamtvertragspartner zulässig. Diese Befunde können auch ohne vorherige Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse versorgt werden. Hiervon bleibt das Recht, vor Beginn der Behandlung die Zuschussfestsetzung durch die Krankenkasse einzuholen, unberührt. Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Zahnarzt bekannten Härtefällen ist der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn zur Zuschussfestsetzung der Krankenkasse vorzulegen. Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5.

§ 2

Kostenregelung, Behandlungsbeginn

(1) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan über den Patienten an den Zahnarzt zurück.

(2) Mit der prothetischen Behandlung durch den Zahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse

durch die Krankenkasse begonnen werden. Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Heil- und Kostenplan (vgl. Anlage 3 zum BMVZ/Anlage 4 EKVZ, Nr. 5) durch den Zahnarzt zu berichtigen und der Krankenkasse zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten.

(3) Behandlungen, für die die Krankenkassen aufgrund eines für eine bestimmte Versorgung genehmigten Heil- und Kostenplanes die Kosten übernommen oder einen Zuschuss

gewährt hat, unterliegen nicht der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.

§ 3

Bestimmungen für Planungsgutachten

(1) Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kostenplan in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. In diesem Fall übersendet sie den Heil- und Kostenplan unverzüglich einem nach § 7 bestellten Gutachter

und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. Ausgestaltende Regelungen zur Erteilung von Gutachteraufträgen sind gesamtvertraglich möglich. Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 13a zum BMVZ/Anlage 6a zum EKVZ oder individuell nach dem Vorbild der Anlage 13a/Anlage 6a. Der individuelle Vordruck kann drucker- und programmbedingte Abweichungen enthalten, ohne den Aufbau und die Struktur der Anlage 13a/Anlage 6a zu verändern.

(2) Befunde und die geplante Versorgung sind insbesondere nach den Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien daraufhin zu begutachten, ob die beantragten Festzuschüsse

ansetzbar sind und ob die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksichtigt.

Leistungen, für die der Versicherte keinen Festzuschuss erhält, unterliegen nicht dieser Vereinbarung.

(3) Die Begutachtung einschl. der Gebührenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter

(s. Anhang).

(4) Der Gutachter

nimmt zum Heil- und Kostenplan unter Verwendung der Anlage 13 b zum BMV-Z/Anlage 6 b zum EKVZ Stellung. Das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme ist auf dem Heil- und Kostenplan zu vermerken.

Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse zu. Befürwortet er den Heil- und Kostenplan nicht, so übersendet er seine Stellungnahme auch dem Zahnarzt.

(5) Die Krankenkasse übersendet nach der Begutachtung den Heil- und Kostenplan gegebenenfalls über den Versicherten dem Zahnarzt mit dem Vermerk, ob und inwieweit Festzuschüsse

bewilligt werden.

(6) Der Vertragszahnarzt

ist verpflichtet, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z.B. Modelle, Röntgenaufnahmen) zur Verfügung zu stellen. Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen anfordern. Die Krankenkasse wird hiervon in Kenntnis gesetzt. Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt von der Krankenkasse unter Berücksichtigung des § 16 Abs. 1 BMVZ / § 7 Abs. 4 EKVZ nach dem Bema zu vergüten.

Protokollnotiz:

„Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KZBV sind sich einig, durch eine möglichst gleichmäßige Verteilung der Gutachtenfälle auf alle Gutachter

für eine schnellstmögliche Erledigung der Gutachten zu sorgen (Anlage 12 BMV-Z / § 25 EKVZ).

Auf die Verpflichtung des Gutachters, die eingehenden Gutachtenaufträge innerhalb von 2 Wochen zu bearbeiten (Ziff. 3 der Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter

), wird verwiesen.

§ 4

Bestimmungen für Mängelgutachten

(1) Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen. In diesem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Zahnarzt über die anberaumte Begutachtung und übersendet den Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach § 7 bestellten Gutachter

.

Der Gutachter

hat grundsätzlich eine Untersuchung des Versicherten durchzuführen. Die Einladung des Versicherten erfolgt nach Abstimmung der Beteiligten über den Untersuchungstermin. Die Krankenkasse und der Zahnarzt sind hiervon zu unterrichten. Der Zahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen.

Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 13a zum BMVZ/Anlage 6a zum EKVZ oder individuell nach dem Vorbild der Anlage 13a/Anlage 6a. Der individuelle Vordruck kann drucker- oder programmbedingte Abweichungen enthalten, ohne den Aufbau und die Struktur der Anlage 13a/Anlage 6a zu verändern.

Protokollnotiz:

Zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen besteht Konsens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und so genannten Mischfällen (Nr. 7 d) der Anlage 3 BMVZ/Anlage 4 EKVZ ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann. In diesem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Zahnarzt über die anberaumte Begutachtung und übersendet den Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach § 7 bestellten Gutachter

, der auch für diese speziellen Fälle empfohlen wird.

(2) Der Gutachter

kann der Krankenkasse anheim stellen, weitere Unterlagen sowie Nachbefunde vom Zahnarzt zu verlangen. Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt unter Berücksichtigung des § 16 Abs. 1 BMV-Z/§ 7 Abs. 4 EKVZ nach dem Bema von der Krankenkasse zu vergüten.

(3) Die Begutachtung einschließlich der Gebührenregelung richtet sich nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter

(s. Anhang).

Der Gutachter

nimmt zu den ausgeführten prothetischen Leistungen unter Verwendung der Anlage 13b zum BMVZ/Anlage 6b zum EKVZ Stellung. Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und auch dem Zahnarzt zu.

§ 5

Einigungsverfahren

(1) § 5 gilt nur für die Primärkassen

, einschließlich Knappschaft.

(2) Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen können innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei einem Prothetik-Einigungsausschuss geltend gemacht werden. Die Anrufung des Gutachters hemmt diese Frist.

(3) Der Prothetik-Einigungsausschuss entscheidet durch Beschluss über Einsprüche des Zahnarztes oder der Krankenkasse gegen die Stellungnahme des Gutachters. Über Widersprüche entscheidet die Beschwerdeinstanz.

(4) Das Nähere über das Einigungsverfahren regeln die Gesamtvertragspartner.

§ 6

Zahnersatz-Obergutachten

(1) § 6 gilt nur für die Ersatzkassen

.

(2) Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan sowie zu ausgeführten prothetischen Leistungen können Vertragszahnarzt

und Ersatzkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters ein Obergutachten bei der KZV beantragen. Der Vertragszahnarzt übersendet in diesem Fall dem Obergutachter den Heil- und Kostenplan. Soweit er Einspruch eingelegt hat, fügt er seine fachliche Begründung bei.

(3) § 3 Abs. 3 gilt entsprechend.

§ 7

Bestellung der Gutachter

(1) Im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen/Verbänden der Ersatzkassen

bestellt jede KZV Gutachter und (mit den Ersatzkassen) Zahnersatz-Obergutachter in der erforderlichen Anzahl. Entsprechendes gilt für den Widerruf. Das Einvernehmen kann verweigert werden, wenn begründete Zweifel an der Eignung des vorgesehen Gutachters bestehen oder die erforderliche Anzahl der Gutachter in einer Region überschritten wird. Das Einvernehmen gilt personenbezogen auch hergestellt für die Zahnärzte, die am 16.10.2006 hauptamtlich bei den Krankenkassen und deren Verbänden als Gutachter für Zahnersatz und Zahnkronen tätig sind.

(2) Das Nähere über die Bestellung der Gutachter

vereinbaren die Gesamtvertragspartner.

(3) Die Bestellung der Gutachter

und Obergutachter erfolgt jeweils für die Dauer der Amtsperiode der Organe der Kassenzahnärztlichen Vereinigung.

(4) Die Tätigkeit der Gutachter

und Zahnersatz-Obergutachter soll in der Regel auf den jeweiligen KZV-Bereich beschränkt sein. In Ausnahmefällen, z.B. Wohnortwechsel des Versicherten oder grenznahen Gebieten, kann hiervon abgewichen werden.

Anhang gem. § 3 Abs. 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen

Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter

I. Planungsgutachten

1. Dem behandelnden Zahnarzt bleibt die Entscheidung über Art und Umfang der prothetischen Versorgung unter Berücksichtigung der Festzuschuss - Richtlinien und der Zahnersatz - Richtlinien vorbehalten.

2. Der Gutachter

nimmt zum Heil- und Kostenplan nach fachlichen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der Ausführungen zu Nr. 1 Stellung. Er empfiehlt Ergänzungen und Änderungen der vorgesehenen prothetischen Versorgung, wenn er sie für unzureichend hält. Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. Er erstellt das Gutachten unter Verwendung der Anlage 13 b zum BMV-Z/Anlage 6b zum EKVZ.

3. Der Gutachter soll die eingehenden Anträge innerhalb von zwei Wochen bearbeiten. Modelle und Röntgenaufnahmen sind dem behandelnden Zahnarzt unmittelbar zurückzusenden.

4. Die Gutachter

sind verpflichtet, an den von den KZVen bzw. der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einberufenen Gutachtertagungen teilzunehmen. An den Gutachtertagungen können auch Vertreter der Bundesverbände der Krankenkassen teilnehmen.

5. Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachstehend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils auf Landesebene gültigen Punktwerten. Centbeträge sind auf 10 Cent aufzurunden.

Bewertungszahl

a) Gutachten zur gesamten Behandlungsplanung/

ggf. nach Auswertung von Röntgenaufnahmen

und ggf. Modellen, mit fachlicher Begründung  80 Punkte

b) für die körperliche Untersuchung des Patienten

zusätzlich      18 Punkte

Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von EUR 10,70 je Gutachten abgegolten.

Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter

/Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen (z.B. Nm. 8, Ä 925 a-d) zusätzlich abgerechnet werden. Die GOÄ - Nrn. 70 oder 75 können nicht zusätzlich berechnet werden. Für hauptamtlich bei den Krankenkassen und ihren Verbänden angestellte Zahnärzte können die Krankenkassen und ihre Verbände andere Vergütungsregelungen vorsehen.

Kosten der Begutachtung

Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkasse.

II. Mängelgutachten

1. Stellt der Gutachter

/Obergutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführten prothetischen Leistungen Mängel fest, so hat er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse und dem Zahnarzt ausführlich darzulegen.

2. Nrn. 3 und 5 zu I. gelten bei Mängelgutachten entsprechend.

Bei Nr. 5 gilt ergänzend bei Mängelgutachten, dass dem Vertragszahnarzt

die Kosten der Begutachtung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

3. Bei der Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen entscheidet der Prothetik-Einigungsausschuss, bzw. die Beschwerdeinstanz über die dem Zahnarzt aufzuerlegenden Kosten.


Festzuschüsse

Die früher gültigen Festzuschüsse wurden seit 1999 gestrichen. Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen sind wieder Sachleistungen (mit Eigenbeteiligung). Der normale Zuschuss für \'gesetzlichen Zahnersatz\' beträgt 50 Prozent. 60 Prozent Zuschuss (= 10% Bonus) erhält derjenige, der 5 Jahre lang ununterbrochen eine regelmäßige - mindestens einmal jährliche - Untersuchung seiner Zähne hat durchführen lassen. Der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung verbunden mit der Bestätigung einer \'regelmäßigen Gebisspflege\' ist in einem vom Zahnarzt ausgestellten Bonusheft zu führen. Weitere 5% (= 15% Bonus) wird gewährt, wenn ein lückenloser, 10-jähriger Nachweis der Zahnuntersuchung und \'Gebisspflege\' erbracht werden kann. Die genannten Regelungen gelten ab 2000 auch für zahnlose Patienten (Vollprothesenträger).

Zuschuss

Zahlung der Krankenkasse zu den Kosten der zahnärztlichen Behandlung. Die Zusage erfolgt auf der Grundlage des Heil- und Kostenplans.

Gutachter

Sachkundige Personen bei Gerichts- und sonstigen Auseinandersetzungen. Im privatärztlichen Bereich werden die Gutachter von der Zahnärztekammer benannt. Nur diese Personen dürfen - auch nach der zahnärztlichen Berufsordung - kritische Aussagen zu einer zahnärztlichen Arbeit tätigen. Das von einem Gutachter erstellte Gutachten ist juristisch von erheblicher Bedeutung und muss bei der Urteilsfindung vor einem Gericht angemessen berücksichtigt werden. Für gesetzliche Krankenversicherte besteht auf Grund von Regelungen im Sozialgesetzbuch V ein vorgerichtliches Gutachterverfahren, bei welchem die Gutachter einvernehmlich (mit Zustimmung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und der Gesetzlichen Krankenkassen) bestellt werden. Gegen die Beurteilung dieser Gutachter gibt es verschiedene Beschwerdestellen (Prothetik-Einigungsausschuss, Obergutachter), bevor eine gerichtliche Untersuchung vor einem Sozialgericht eingeleitet werden kann.

Vertragszahnarzt

Zahnarzt, der die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung besitzt. Der Vertragszahnarzt unterliegt vertragszahnärztlichen Pflichten, die sich aus dem Kassenarztrecht ergeben. Er ist Mitglied der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und zur vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.

Primärkassen

Primärkassen ist der Begriff für in § 4 SGB V aufgeführte gesetzliche Krankenkassen mit Ausnahme der Ersatzkassen.

Ersatzkassen

Die Ersatzkassen sind Krankenkassen neben den sogenannten Primärkassen für Angestellte und Arbeiter.